Akutní pyelonefritida (OP) - nespecifický zánětlivý proces v parenchymu ledvin a systém pohár-pánev s fokálními lézemi intersticiální tkáně - je klasifikován jako primární (neobstrukční) a sekundární (obstrukční) na pozadí přetrvávajících urodynamických poruch.

Po přijetí identifikujte následující příznaky.

Historie (přítomnost nebo nepřítomnost):

1.1. nedávno převedené infekční onemocnění (angína, chřipka, ARVI atd.); rány, hnisavá ložiska infekce v jiných orgánech a systémech, zejména u pacientů s diabetes mellitus;

1.2. urodynamické rušivé faktory - vývojové anomálie; akutní a chronické zánětlivé onemocnění ledvin a močových cest; urolitiáza, adenomy nebo rakovina prostaty; poranění páteře nebo uretry; pro ženy, těhotenství;

1.3. projevy SSVO - horečka s zimnicí; slabost, palpitace, dušnost, bolesti hlavy a bolesti svalů a kloubů, gastrointestinální syndrom.

2. Místní značky:

2.1. bolest v hypochondriu a bederní oblasti na postižené straně; pozitivní příznaky 12 žeber;

2.2. svalové napětí v hypochondriu a bederní oblasti během bimanuální palpace;

2.3. nucená pozice se skoliózou na postižené straně;

2.4. pozitivní příznak peritoneálního podráždění v hypochondriu je možný, pokud jsou hnisavá ložiska umístěna na předním povrchu ledvin.

V případě pozdního přijetí (3 nebo více dnů) může být nepřítomnost jakýchkoli lokálních symptomů v souvislosti s těžkou celkovou intoxikací spojena s difúzním poškozením ledvin a smrtí nervových zakončení jeho vláknité kapsle.

3. Laboratorní testy:

3.1. v krvi - leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR a fibrinogen, molekuly s průměrnou hmotností a močovinou;

3.2. v moči - leukocyturii, pyurii (může chybět s úplnou obstrukcí ureteru na postižené straně);

3.3. změny jsou obvykle úměrné závažnosti procesu.

4. Speciální studie.

4.1. Průzkum urogram: rozmazané kontury m. psoas major; zvýšení nebo deformace kontur postižené ledviny; přítomnost nebo nepřítomnost stínů zubního kamene.

4.2. Exkreční urogram (po 7, 15 a 30 minutách po intravenózním podání radiopakantní látky):

4.2.1. asymetrie rentgenového snímku systému ledvinové pánve, deformace krků šálků;

4.2.2. zpoždění nebo nepřítomnost naplnění šálků a pánve;

4.2.3. snížení pohyblivosti ledvin při exkurzi se zapojením perirenálního vlákna do zánětlivého procesu;

4.2.4. pyeloectasia v podmínkách narušené urodynamiky.

4.3. Ultrazvuk ledvin: zvýšení velikosti, zvýšení tloušťky kortikální vrstvy, hypoechoické dvorce kolem ledvin (edém perinephria);

4.3.1. Carbuncle ledviny má formu zóny redukované echogenicity (horizontální posun histogramu doleva), to je heterogenní ve struktuře echo ve srovnání s oblastmi zdravého parenchymu; má širší základnu v kortikální vrstvě.

4.3.2. rozšíření systému pánve pohárů (s VOGP).

5. Formulace diagnózy:

5.1. v nepřítomnosti pp 1.2, 2.1-3 a 4.2.2-3. - primární akutní pyelonefritida (serózní);

5.2. v nepřítomnosti pp 1.2; a dostupnost -2,1-3; 3,3; 4,2,2-3 a 4,3,1. - primární akutní purulentní pyelonefritida (PONG);

5.3. v přítomnosti 1,2; 2,1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - sekundární akutní hnisavá pyelonefritida (VOGP);

6.1. V případě primárního serózního OP se ošetření provádí podle norem 1.2, 1.4. a 1.5.

6.1.1. Pokud se během dne nesníží závažnost symptomů onemocnění, je nutné naléhavě operovat s diagnózou POHP.

6.2. Když VOGP - obnovit narušený odtok moči ureterální katetrizací nebo perkutánní nefropyelostomií;

6.2.1. předepsat terapii podle bodu 6.1.

6.2.2. Zavedení antimikrobiálních léčiv k obnovení odtoku moči může vést k bakteriickému šoku!

6.2.3. Pokud je během dne neúčinná konzervativní léčba na pozadí obnoveného průchodu moči, je zobrazena nouzová operace.

7. Operace (anestezie, intubace) v jednostranném procesu začíná lumbotomií, pyelonefrostomií a dekapsulací ledvin.

7.1. V přítomnosti prosoidních pustulárních erupcí pod kapslí - apostematoz; jestliže apostems se spojí tvořit fokus více než 7 - 10 mm, carbuncle ledviny;

7.2. Apostemy jsou řezané; carbuncles jsou vyříznuty. (Mělo by dodržovat maximální taktiku šetřící orgán!).

7.2.1. Je nutný bakteriologický a morfologický výzkum vyříznutých tkání.

7.3. V případě subtotálního poškození (slučování karbunku s poruchou krevního zásobení do zbývající renální tkáně mezi nimi) - nefrektomie;

7.3.1. kromě toho je ukázána nefrektomie a při komplikaci septickým šokem, u starších a oslabených pacientů a také u doprovodného diabetes mellitus.

7.4. Pyelonefrostomie je eliminována samostatnou punkcí a je fixována jak na kapsli ledvin, tak na kůži.

7.5. Na předním a zadním povrchu ledviny jsou instalovány 3–4 odtoky RTMD (viz standard 1.1.), Které jsou po operaci naplněny dialyzačním roztokem (50% PVP, 1% dioxidinu, 2% novokainu, antibiotika);

7.5.1. změňte roztok dvakrát denně po dobu prvních 2-3 dnů; pak - jednou denně.

7.6. V nepřítomnosti drenáže RTMD jsou gázové drenáže impregnovány mastí Vishnevsky nebo jakoukoliv mastí na bázi vody rozpustné.

8. Pooperační management:

8.1. První 2-3 dny na JIP. Úprava podle norem 1.2, 1.4. a 1.5.

8.2. Odtoky RTMD se odstraňují po dobu 11-12 dnů; gázu - 7. den jsou nahrazeny absolventy gumy; odvodnění do tří týdnů.

8.3. Ve dnech 21-23 (s normalizací celkového stavu, teploty a analýz a eliminací urodynamických poruchových faktorů) je monitorována permeabilita ureteru:

8.3.1. tlak vnutrilochanochnoe ne vyšší než 15 mm vody;

8.3.2. vzhled barevné moči po zavedení methylenové modři do pyelonefrostomické drenáže;

8.3.3. antegrádní pyelografie.

8.4. Je-li přítomen 8.3.1-2, je nefrostomická drenáž odstraněna a pacient může být po dvou dnech propuštěn pro ambulantní léčbu.

8.4.1. Když VOGP a neopravené porušení průchodu moči, pacient je propuštěn po dobu 2-3 týdnů se zachovanou pyelonefrostomií. Operace obnovy průchodu se provádí podle plánu.

8.4. Po dobu šesti měsíců je nutná léčba: užívání uroseptikov, antispasmodik, odvar z diuretických bylin a antibiotik podle kultur moči.

Chronická pyelonefritida. Chronická cystitida

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Archiv - Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2010 (obj. Č. 239)

Obecné informace

Stručný popis

Protokol "Chronická. Chronická cystitida"

Kód ICD-10: N 11.1; N 30,1

Klasifikace

Klasifikace (M.Ya Studenikin, A.G. Dumnova, 1976):

1. S průtokem - akutní, chronické.

2. Komplikované (specifikujte vrozené vady).

4. Podle funkce ledvin (5 stupňů glomerulární filtrace).

Diagnostika

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza: bolest v bederní oblasti, otoky, změny v moči, hypertermie.

Fyzikální vyšetření: bolest v dolní části zad, břicho, bolest při močení.

Laboratorní testy: leukocytóza, urychlená ESR, bakteriurie, leukocyturie, proteinurie, kultura moči.

Instrumentální studie:

1. Ultrazvuk ledvin: příznaky pyelonefritidy, nerovnoměrné obrysy ledvin, deformace systému ledvinové pánve, přítomnost vrozené ledvinové patologie, dopplerovské sonografie renálních cév - v různých stupních je poškozen renální průtok krve.

2. Intravenózní urografie - funkce ledvin je snížena, známky pyelonefritidy s různým stupněm destruktivních změn.

3. Cystografie - kontury hladkého, čirého močového měchýře, příznaky nebo žádné známky cystitidy.

4. Cystoskopie - známky chronické cystitidy různých forem.

Indikace pro konzultace odborníků: kardiolog, neuropatolog a oční lékař pro posouzení změn v mikrovyjímkách oka nebo v přítomnosti arteriální hypertenze.

Minimální vyšetření při odeslání do nemocnice:

3. Vzorek Zimnitsky.

4. Kreatinin, celkový protein, transaminázy, thymol a bilirubin.

Hlavní a doplňující diagnostická opatření:

1. Kompletní krevní obraz (6 parametrů), hematokrit.

2. Stanovení kreatininu, zbytkového dusíku, močoviny.

3. Výpočet rychlosti glomerulární filtrace podle Schwarzova vzorce.

4. Stanovení celkového proteinu, cukru.

5. Stanovení ALT, AST, cholesterolu, bilirubinu, celkových lipidů.

Akutní pyelonefritida u dospělých

Akutní pyelonefritida u dospělých

• Ruská urologická společnost

Obsah

Klíčová slova

• akutní pyelonefritida
• infekce horních močových cest

Zkratky

BLRS - beta-laktamáza s prodlouženým spektrem (beta laktamázy s rozšířeným spektrem)

HIV - virus imunodeficience

DLT - vzdálená litotripsie

Vital a základní drogy - základní a základní léky

CFU - jednotka tvořící kolonie

CT - počítačová tomografie

MKN-10 - Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize

Zobrazování pomocí magnetické rezonance

ESR - rychlost sedimentace erytrocytů

Ultrazvuk - ultrazvuk

CKD - ​​chronické onemocnění ledvin

Chronické selhání ledvin - chronické selhání ledvin

CHPN - perkutánní punkční nefrostomie

Pojmy a definice

Chronické onemocnění ledvin - poškození ledvin nebo snížení jejich funkce po dobu 3 měsíců nebo déle.

Chronické selhání ledvin - syndrom renální dysfunkce, vedoucí k rozpadu vody, elektrolytu, dusíku a dalších typů metabolismu.

Perkutánní punkční nefrostomie je minimálně invazivní chirurgický zákrok k instalaci vnější drenáže (nefrostomie) do břišní soustavy ledvin.

Příznak Pasternatskogo - bolest v ledvinách při poklepání, následovaná krátkodobým výskytem nebo zvýšenou erytrocyturií.

Rebergův test je metoda, pomocí které se hodnotí vylučovací schopnost ledvin podle clearance endogenního kreatininu v krvi a moči.

1. Stručná informace

1.1 Definice

Pyelonefritida je nespecifický infekční zánětlivý proces, charakterizovaný současnou nebo sekvenční lézí renálních laloků a renálního parenchymu (zejména intersticiální tkáně) [3].

1.2 Etiologie a patogeneze

Nekomplikovaná pyelonefritida může být způsobena Escherichia coli (75 - 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) a dalšími patogeny: Enterobacteriaceae (kromě E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Komplikovaná pyelonefritida - vše výše uvedené, stejně jako P. aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Serratia spp. a Providencia spp., stafylokoky a houby.

1.3 Epidemiologie

Výskyt akutní pyelonefritidy je 100 pacientů na 100 tisíc lidí [3].

1.4 Kódování na ICD 10

N10 - Akutní tubulo-intersticiální nefritida

1.5 Klasifikace

Rozlišuje se primární akutní pyelonefritida, která se vyvíjí v intaktní ledvině (bez vývojových abnormalit a viditelných porušení urodynamiky horních močových cest), a sekundární akutní pyelonefritida, která se vyskytuje na pozadí onemocnění ovlivňujících průchod moči: abnormality ve vývoji ledvin a močových cest; urolitiáza; ureterální striktury různých etiologií; Ormondova choroba; vesikoureterální reflux a refluxní nefropatie; adenóm prostaty a skleróza; skleróza močového měchýře; neurogenní močový měchýř (zejména hypotonický typ); nádory močových cest.

Lokalizací může být proces jednostranný nebo oboustranný.

Rozlišují také stádia akutní pyelonefritidy:

• serózní zánět
• hnisavý zánět,
• apostematická pyelonefritida,
• ledvina carbuncle,
• absces ledvin [2–4, 8].

2. Diagnóza

2.1 Stížnosti a anamnéza

Pro akutní pyelonefritidu je charakteristická trojice klinických příznaků: bolest v bederní oblasti, horečka a změny v močení (s obstrukční pyelonefritidou, analýza moči může být bez patologie).

Kromě toho mohou existovat nespecifické stížnosti na celkovou slabost, bolest hlavy, žízeň, nevolnost, zvracení, nadýmání atd. Vývoj dysurie je možný - časté bolestivé močení různého stupně závažnosti, zejména pokud je průběh akutní pyelonefritidy doprovázen cystitidou [1-3, 5, 8, 9].

Při užívání anamnézy je třeba vzít v úvahu, že primární akutní pyelonefritida se může vyskytnout u prakticky zdravých lidí po hypotermii nebo stresových situacích. Často toto onemocnění komplikuje průběh cystitidy [3].

• Během průzkumu se doporučuje objasnit přítomnost pacienta:

• ložiska chronické infekce; abnormality ledvin a močových cest;
• onemocnění, která mohou způsobit porušení průchodu moči z ledvin;
• poruchy metabolismu sacharidů a stupeň jejich korekce;
• imunodeficience vyplývající z jakékoliv nemoci nebo vyvolané léky.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

• Doporučuje se shromažďovat informace o přenesených zánětlivých onemocněních infekční etiologie, antibakteriálních léčivech a jejich účinnosti. Těhotným ženám se doporučuje zjistit délku těhotenství a rysy jeho průběhu.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

2.2 Fyzikální vyšetření

• Doporučená palpace v oblasti ledvin k identifikaci bolesti a definici symptomu Pasternatskiy.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

S rozšířeným klinickým obrazem akutní pyelonefritidy:

• horečka> 38 ° C (někdy s mrazem);
• bolest při palpaci v ledvinách z postižené strany (pozitivní příznak akutní pyelonefritidy);
• pozitivní příznak Pasternack z postižené strany.

Závažnost symptomů se může pohybovat v rozmezí od mírné bolesti v bederní oblasti a nízké horečky až po hektickou horečku a silnou bolest při palpaci v oblasti ledvin (s hnisavou pyelonefritidou) [1–3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Laboratorní diagnostika

• Doporučuje se provést všeobecnou analýzu moči

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Poznámky: Analýza moči umožňuje detekci zvýšení počtu leukocytů (ve většině případů neutrofilů) a bakteriurie. Je možná malá proteinurie (až 1 g / den) a mikrohematurie [1–3, 5, 6, 8, 9]. Doporučuje se provést bakteriologickou analýzu moči.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Poznámky: bakteriologická analýza moči vám umožní identifikovat původce onemocnění pro jmenování adekvátní antibiotické léčby. Tato analýza má zvláštní význam s neúčinností terapie [7, 10, 11, 16].

• Doporučuje se, aby byla bakterieurie více než 10 4 4 CFU / ml u akutní pyelonefritidy považována za klinicky významnou.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Poznámky: v 80% případů je původcem E. Coli (kmeny s dalšími faktory virulence, zejména P. pili). Další uropatogeny mohou být Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. a Pseudomonas spp.

• Doporučuje se provádět klinickou a biochemickou analýzu krve.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Poznámky: klinická analýza krve pro detekci hematologických příznaků akutní pyelonefritidy - neutrofilní leukocytózy s posunem doleva a zvýšenou mírou sedimentace erytrocytů (ESR). Biochemická analýza krve umožňuje objasnit funkční stav ledvin a jater.

2.4 Přístrojová diagnostika

• Doporučuje se provést ultrazvuk (Dopplerův ultrazvuk) a Dopplerovu sonografii nejpozději do 24 hodin od přijetí do nemocnice.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Poznámky: Provádění ultrazvuku vám umožní diagnostikovat edém ledvinového parenchymu a jeho ohniskové změny a dopplerovskou sonografii - pro posouzení stupně poruch průtoku krve Expanze systému cup-pelvis-plating indikuje narušení odtoku moči z ledvin a sekundární povahu onemocnění [1–3, 5, 6, 8, 9].

• Pokud je podezření na chronické onemocnění ledvin (CKD), doporučuje se Rebergův test.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

• Doporučuje se provést revizní a vylučovací urografii.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Poznámky: implementace přehledové urografie vám umožní diagnostikovat plnou povahu akutní pyelonefritidy a vylučovací urografie - stav ledvin a močových cest, stejně jako průchod moči.

• Doporučuje se provádět počítačovou tomografii (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI),

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Komentář: CT a MRI mohou odhalit destruktivní proces v ledvinách a sekundární povahu akutní pyelonefritidy, pokud podle ultrazvukové a vylučovací urografie není možné objasnit diagnózu (akutní pyelonefritida na pozadí rentgenového snímku negativního ureterálního kamene).

3. Ošetření

Léčba akutní pyelonefritidy by měla spočívat v eliminaci infekčního zánětlivého procesu a rehabilitaci močových cest na pozadí adekvátního proudění moči z ledvin.

3.1 Nefarmakologická léčba

• Při akutní pyelonefritidě a obnoveném průchodu moči se doporučuje udržovat dostatečnou diurézu.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 1b) [21]

Komentář: množství tekutiny, kterou pijete, by mělo být 2000-2500 ml / den.

• Doporučuje se použití diuretik, obohacených dekorací (ovocných nápojů) s antiseptickými vlastnostmi (brusinky, brusinky, dogrose).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 1b) [21]

• Nedoporučuje se předpokládat hojné pití nebo významné objemové infuze se současným kongestivním srdečním selháním, vysokou arteriální hypertenzí.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 1b) [21]

Poznámky: v rozporu s metabolismem uhlohydrátů by tekutina opitá neměla obsahovat cukr.

3.2 Léčba drogami

• Pro léčbu akutní pyelonefritidy doporučuje antibiotickou léčbu.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - 1b) [21]

Komentář: u akutní pyelonefritidy závisí úspěch přímo na empirickém výběru antibakteriální léčby.

Měla by být určena volba léčiva:

• spektrum a citlivost etiologických uropatogenních kmenů;
• účinnost jejich aplikace pro specifické indikace v klinických studiích;
• tolerance a nežádoucí reakce;
• náklady;
• dostupnost.

• Před získáním výsledků bakteriologické kultury moči se doporučuje empirická léčba.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň spolehlivosti důkazů - 4) t

Principy empirické terapie antibiotiky zahrnují:

• Předpoklad možného patogenu (nebo několika patogenů) nám umožňuje stanovit přirozenou citlivost tohoto mikroorganismu na antibakteriální léčiva.
• Analýza předchozí antibiotické terapie s ohledem na mezery ve spektru účinku dříve používaných neúčinných léčiv.
• Při zvážení funkčního stavu ledvin a jater (při chronickém selhání ledvin (CRF) a / nebo cirhóze jater se může léčebný režim výrazně změnit).
• Prevence vzniku antimikrobiální rezistence mikroorganismů (předepisování adekvátních dávek léků, omezení používání antibiotik proti škůdcům).
• Zohlednění ekonomických aspektů (pokud možno vyhnout se použití drahých antibakteriálních látek).

• Po provedení bakteriologické analýzy moči s identifikací patogenu a stanovení jeho citlivosti na antibiotika se doporučuje výběr adekvátní antibiotické léčby s korekcí empirické terapie.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - 1a) t

• Pokud je akutní pyelonefritida detekována poprvé v životě a pacient je přijat z domova a dříve nedostal antibakteriální léčiva, doporučuje se předpokládat, že původcem je E. coli (E. coli).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - 1a) t

Poznámky: Vzhledem k tomu, že původce nemoci nemůže být vyloučen a grampozitivní flóra.

• Jako první linie terapie se doporučuje jmenovat fluorochinolony po dobu 7–10 dnů jako léky volby pro léčbu akutní pyelonefritidy, pokud je úroveň rezistence vůči E. coli v této oblasti 10%), doporučuje se před získáním bakteriologických dat počáteční empirická léčba aminoglykosidy nebo karbapenemy. citlivost na jiná antibiotika [21,22].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - 1a) t

• V případě vážného stavu pacienta s akutní pyelonefritidou se doporučuje nouzová hospitalizace.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - 1a) [21] t

Poznámky: je to nezbytné k vyloučení přítomnosti komplikujících faktorů a parenterální antibakteriální terapie. Po zlepšení stavu pacienta jsou možná další perorální antibiotika (kroková terapie).

Údaje o terapii antibiotiky pro akutní nekomplikované mírné a těžké pyelonefritidy jsou uvedeny v tab. 1, 2.

Tabulka 1 - Antibakteriální léčba akutní nekomplikované mírné pyelonefritidy

Rodinný lékař

Léčba chronické pyelonefritidy (velmi podrobný a srozumitelný článek, mnoho dobrých doporučení)

Okorokov A.N.
Léčba onemocnění vnitřních orgánů:
Praktický průvodce. Svazek 2.
Minsk - 1997.

Léčba chronické pyelonefritidy

Chronická pyelonefritida je chronický nespecifický infekční zánětlivý proces s převažujícím a počátečním poškozením intersticiální tkáně, systému ledvinové pánve a renálních tubulů s následným postižením glomerulů a ledvinových cév.

1. Režim

Režim pacienta je určen závažností stavu, fází onemocnění (exacerbace nebo remise), klinickými znaky, přítomností nebo nepřítomností intoxikace, komplikacemi chronické pyelonefritidy, stupněm CRF.

Indikace pro hospitalizaci pacienta jsou:

• těžké exacerbace onemocnění;
• rozvoj obtížné korekce arteriální hypertenze;
• progrese CRF;
• porušení urodynamiky, vyžadující obnovení průchodu moči;
• objasnění funkčního stavu ledvin;
• o vývoj expertního řešení.

V jakékoli fázi nemoci by pacienti neměli být vystaveni ochlazování, vyloučeny jsou také významné fyzické zátěže.
S latentním průběhem chronické pyelonefritidy s normální hladinou krevního tlaku nebo mírnou hypertenzí, stejně jako se zachováním funkce ledvin, nejsou nutná omezení režimu.
Při exacerbacích onemocnění je režim omezen a pacienti s vysokým stupněm aktivity a horečkou dostanou odpočinek na lůžku. Dovoleno navštívit jídelnu a toaletu. U pacientů s vysokou arteriální hypertenzí, renální insuficiencí se doporučuje omezit motorickou aktivitu.
S vyloučením exacerbace, vymizením příznaků intoxikace, normalizací krevního tlaku, snížením nebo vymizením příznaků chronického onemocnění ledvin je režim pacienta rozšířen.
Celé období léčby exacerbace chronické pyelonefritidy do plné expanze režimu trvá asi 4-6 týdnů (S. I. Ryabov, 1982).

2. Lékařská výživa

Strava pacientů s chronickou pyelonefritidou bez arteriální hypertenze, edému a CKD se liší od běžné stravy, tzn. Doporučené potraviny s vysokým obsahem bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů. Mléko-zeleninová strava splňuje tyto požadavky, maso a vařené ryby jsou také povoleny. V denní dávce je nutné zahrnout pokrmy ze zeleniny (brambory, mrkev, zelí, řepa) a ovoce bohaté na draslík a vitamíny C, P, skupiny B (jablka, švestky, meruňky, rozinky, fíky atd.), Mléko, mléčné výrobky ( tvaroh, sýr, kefír, zakysaná smetana, kyselé mléko, smetana), vejce (vařená, vařená, míchaná vejce). Denní energetická hodnota potravy je 2000-2500 kcal. Po celou dobu nemoci je omezen příjem kořenitých jídel a koření.

Při absenci kontraindikací pro pacienta se doporučuje konzumovat až 2-3 litry tekutiny denně ve formě minerálních vod, obohacených nápojů, džusů, ovocných nápojů, kompotů, želé. Zvláště užitečný je brusinkový džus nebo ovocný nápoj, protože má antiseptický účinek na ledviny a močové cesty.

Nucená diuréza přispívá k úlevě od zánětlivého procesu. Omezení tekutin je nutné pouze tehdy, když je exacerbace onemocnění doprovázena porušením odtoku moči nebo arteriální hypertenzí.

V období exacerbace chronické pyelonefritidy je použití stolní soli omezeno na 5-8 g denně a v případě porušení odtoku moči a arteriální hypertenze až do 4 g denně. Mimo exacerbaci, při normálním krevním tlaku, je povoleno prakticky optimální množství běžné soli - 12-15 g denně.

Ve všech formách a v jakékoli fázi chronické pyelonefritidy se doporučuje zahrnout do dietních melounů, melounů a dýní, které jsou diuretické a pomáhají očistit močové cesty od choroboplodných zárodků, hlenů a malých kamenů.

S rozvojem CRF se snižuje množství bílkovin ve stravě s hyperazotémií, předepisuje se dieta s nízkým obsahem bílkovin, potraviny s obsahem draslíku s hyperkalemií (podrobnosti viz „Léčba chronického selhání ledvin“).

U chronické pyelonefritidy je vhodné předepsat 2-3 dny hlavně okyselující jídlo (chléb, moučné výrobky, maso, vejce), pak pro 2-3 den alkalizující dietu (zelenina, ovoce, mléko). To mění pH moči, intersticiální ledviny a vytváří nepříznivé podmínky pro mikroorganismy.

3. Etiologické ošetření

Etiologická léčba zahrnuje eliminaci příčin zhoršeného průchodu moči nebo cirkulace ledvin, zejména žilní, stejně jako protiinfekční.

Rekuperace odtoku moči se dosahuje pomocí chirurgických zákroků (odstranění adenomu prostaty, ledvinových kamenů a infekcí močových cest, nefropexy pro nefroptosu, plastů uretry nebo pánevního ureterického segmentu atd.), Tzn. Obnovení průchodu moči je nezbytné pro tzv. Sekundární pyelonefritidu. Bez průchodu moči obnoveného v dostatečné míře, použití antiinfekční terapie nedává trvalé a prodloužené remisi onemocnění.

Antiinfekční léčba chronické pyelonefritidy je důležitou událostí pro sekundární i primární variantu onemocnění (nesouvisí se zhoršeným odtokem moči močovým traktem). Volba léků se provádí s přihlédnutím k typu patogenu a jeho citlivosti na antibiotika, účinnosti předchozích léčebných postupů, nefrotoxicitě léků, stavu funkce ledvin, závažnosti chronického selhání ledvin, účinku reakce moči na aktivitu léčiv.

Chronická pyelonefritida je způsobena nejrozmanitější flórou. Nejčastějším patogenem je Escherichia coli, navíc onemocnění může být způsobeno enterokoky, vulgárním Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, méně často houbami, viry.

Chronická pyelonefritida je často způsobena mikrobiálními asociacemi. V některých případech je onemocnění způsobeno L-formami bakterií, tj. transformované mikroorganismy se ztrátou buněčné stěny. L-forma je adaptivní forma mikroorganismů v odezvě na chemoterapeutická činidla. L-formy bez Shell jsou nepřístupné pro nejběžněji používané antibakteriální látky, ale zachovávají si všechny toxické a alergické vlastnosti a jsou schopny podporovat zánětlivý proces (konvenčními metodami nejsou detekovány žádné bakterie).

Pro léčbu chronické pyelonefritidy byly použity různé protizánětlivé léky - uroantiseptika.

Hlavní původci pyelonefritidy jsou citliví na následující antiseptická činidla.
E. coli: Levomycetin, ampicilin, cefalosporiny, karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, kyselina nalidixová, nitrofuranové sloučeniny, sulfonamidy, fosfacin, nolitsin, palin jsou vysoce účinné.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin jsou vysoce účinné; tetracykliny, cefalosporiny, nitrofurany, kyselina nalidixová jsou středně účinné.
Proteus: ampicilin, gentamicin, karbenicilin, nolitsin, palin jsou vysoce účinné; Levomycetin, cefalosporiny, kyselina nalidixová, nitrofurany, sulfonamidy jsou středně účinné.
Pseudomonas aeruginosa: gentamicin, karbenicilin jsou vysoce účinné.
Enterococcus: Ampicilin je vysoce účinný; Karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, nitrofurany jsou středně účinné.
Staphylococcus aureus (netvoří penicilinázu): vysoce účinný penicilin, ampicilin, cefalosporiny, gentamicin; Karbenicilin, nitrofurany, sulfonamidy jsou středně účinné.
Staphylococcus aureus (tvořící penicilinázu): oxacilin, methicilin, cefalosporiny, gentamicin jsou vysoce účinné; tetracykliny a nitrofurany jsou středně účinné.
Streptococcus: vysoce účinný penicilin, karbenicilin, cefalosporiny; ampicilin, tetracykliny, gentamicin, sulfonamidy, nitrofurany jsou středně účinné.
Infekce mykoplazmy: tetracykliny, erythromycin jsou vysoce účinné.

Aktivní léčba uro-antiseptiky musí začít od prvních dnů exacerbace a pokračovat až do odstranění všech příznaků zánětlivého procesu. Poté je nutné předepsat léčbu proti relapsu.

Základní pravidla pro předepisování léčby antibiotiky jsou:
1. Shoda antibakteriálního činidla a citlivosti mikroflóry moči na něj.
2. Dávkování léčiva by mělo být provedeno s ohledem na stav funkce ledvin, stupeň ESRI.
3. Měla by být zvážena nefrotoxicita antibiotik a jiných antiseptických látek a mělo by být předepsáno nejméně nefrotoxické.
4. Pokud nedojde k terapeutickému účinku během 2-3 dnů od začátku léčby, léčivo by mělo být změněno.
5. S vysokým stupněm aktivity zánětlivého procesu, těžkou intoxikací, těžkým průběhem nemoci, neúčinností monoterapie je nutné kombinovat urano-antiseptická činidla.
6. Je nutné usilovat o dosažení reakce moči, nejvýhodnější pro působení antibakteriálních látek.

Následující antibakteriální činidla se používají při léčbě chronické pyelonefritidy: antibiotika (tabulka 1), sulfa léčiva, nitrofuranové sloučeniny, fluorochinolony, nitroxolin, nevigramon, gramurin, palin.

3.1. Antibiotika

3.1.1. Penicilinové přípravky
Pokud není známa etiologie chronické pyelonefritidy (patogen není identifikován), je lepší zvolit peniciliny s rozšířeným spektrem aktivity (ampicilin, amoxicilin) ​​z léčiv penicilinové skupiny. Tyto léky aktivně ovlivňují gramnegativní flóru, většina grampozitivních mikroorganismů, ale stafylokoky, produkující penicilinázu, na ně není citlivá. V tomto případě se musí kombinovat s oxacilinem (ampiox) nebo aplikovat vysoce účinné kombinace ampicilinu s inhibitory beta-laktamázy (penicilinázy): unazin (ampicilin + sulbaktam) nebo augmentin (amoxicilin + klavulanát). Karbenicilin a azclocillin vykazují výraznou aktivitu proti škůdcům.

3.1.2. Léková skupina cefalosporiny
Cefalosporiny jsou velmi aktivní, mají silný baktericidní účinek, mají široké antimikrobiální spektrum (aktivně ovlivňují gram-pozitivní a gram-negativní flóru), ale mají malý nebo žádný vliv na enterokoky. Pouze ceftazidim (fortum) a cefoperazon (cefobid) mají aktivní účinek na pseudomonasovou stehu cefalosporinů.

3.1.3. Carbapenems
Karbapenemy mají široké spektrum účinku (gram-pozitivní a gram-negativní flóra, včetně Pseudomonas aeruginosa a stafylokoků, produkujících penicilinázu - beta-laktamázu).
Při léčbě pyelonefritidy z léčiv této skupiny se používá imipineum, ale vždy v kombinaci s cilastatinem, protože cilastatin je inhibitor dehydropeptidázy a inhibuje inaktivaci renálního imipinu.
Imipineum je antibiotická rezerva a je indikována pro těžké infekce způsobené mnohonásobně rezistentními kmeny mikroorganismů, stejně jako pro smíšené infekce.

3.1.5. Aminoglykosidové přípravky
Aminoglykosidy mají silný a rychlejší baktericidní účinek než beta-laktamová antibiotika, mají široké antimikrobiální spektrum (gram-pozitivní, gram-negativní flóra, modrý hnis bacillus). Je třeba pamatovat na možný nefrotoxický účinek aminoglykosidů.

3.1.6. Přípravky s linkosaminem
Linkosaminy (lincomycin, klindamycin) mají bakteriostatický účinek, mají poměrně úzké spektrum aktivity (gram-pozitivní cocci - streptokoky, stafylokoky, včetně těch, které produkují penicilinázu; anaerobní buňky, které nevytvářejí spory). Linkosaminy nejsou účinné proti enterokokům a gramnegativní flóře. Rezistence mikroflóry, zejména stafylokoků, se rychle vyvíjí směrem k linkosaminům. U těžké chronické pyelonefritidy by se měly linkosaminy kombinovat s aminoglykosidy (gentamicin) nebo s jinými antibiotiky působícími na gramnegativní bakterie.

3.1.7. Levomycetin
Levomycetin - bakteriostatické antibiotikum, aktivní proti grampozitivním, gram-negativním, aerobním, anaerobním bakteriím, mykoplazmě, chlamydií. Pseudomonas aeruginosa je rezistentní na chloramfenikol.

3.1.8. Fosfomycin
Fosfomycin - baktericidní antibiotikum se širokým spektrem účinku (působí na gram-pozitivní a gram-negativní mikroorganismy, je také účinné proti patogenům rezistentním vůči jiným antibiotikům). Lék se vylučuje v nezměněné formě v moči, proto je velmi účinný při pyelonefritidě a je dokonce považován za rezervní lék pro toto onemocnění.

3.1.9. Posouzení reakce moči
Při jmenování antibiotik pro pyelonefritidu je třeba zvážit reakci moči.
Při kyselé reakci moči se zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- penicilin a jeho polosyntetické léky;
- tetracykliny;
- novobiocina.
Když alkalická moč zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- erythromycin;
- oleandomycin;
- lincomycin, dalacin;
- aminoglykosidy.
Léky, jejichž působení nezávisí na reakčním prostředí:
- chloramfenikol;
- ristomycin;
- vankomycin.

3.2. Sulfanilamidy

Sulfonamidy v léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou se používají méně často než antibiotika. Mají bakteriostatické vlastnosti, působí na gram-pozitivní a gramnegativní kokky, gramnegativní "tyčinky" (Escherichia coli), chlamydie. Nicméně enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi nejsou citlivé na sulfonamidy. Účinek sulfonamidů se zvyšuje s alkalickou močí.

Urosulfan - je podáván 1 g 4-6 krát denně, zatímco v moči vzniká vysoká koncentrace léčiva.

Kombinované přípravky sulfonamidů s trimetoprimem jsou charakterizovány synergismem, výrazným baktericidním účinkem a širokým spektrem aktivity (grampozitivní flóry - streptokoky, stafylokoky, včetně penicilinu, gram-negativní flóry - bakterie, chlamydie, mykoplazmy). Léky nepůsobí na pseudomonas bacillus a anaerobes.
Bactrim (Biseptol) - kombinace 5 dílů sulfamethoxazolu a 1 díl trimethoprimu. Podává se perorálně v tabletách 0,48 g při 5-6 mg / kg denně (ve 2 dávkách); intravenózně v ampulích po 5 ml (0,4 g sulfamethoxazolu a 0,08 g trimetoprimu) v isotonickém roztoku chloridu sodného dvakrát denně.
Groseptol (0,4 g sulfamerazolu a 0,08 g trimethoprimu v 1 tabletě) se podává orálně dvakrát denně při průměrné dávce 5-6 mg / kg denně.
Lidaprim je kombinovaný přípravek obsahující sulfametrol a trimethoprim.

Tyto sulfonamidy se dobře rozpouštějí v moči, téměř nevypadají ve formě krystalů v močovém traktu, ale je stále vhodné pít každou dávku léku se sodnou vodou. V průběhu léčby je také nutné kontrolovat počet leukocytů v krvi, protože je možný vývoj leukopenie.

3.3. Chinolony

Chinolony jsou založeny na 4-chinolonu a jsou rozděleny do dvou generací:
I generace:
- kyselina nalidixová (nevigramon);
- kyselinu oxolinovou (gramurin);
- kyselina pipemidová (palin).
II generace (fluorochinolony):
- ciprofloxacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abactal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. I generace chinolonů
Kyselina nalidixová (Nevigramone, Negram) - léčivo je účinné pro infekce močových cest způsobené gramnegativními bakteriemi, s výjimkou Pseudomonas aeruginosa. Je neúčinný proti grampozitivním bakteriím (staphylococcus, streptococcus) a anaerobům. Působí bakteriostaticky a baktericidně. Při užívání léku uvnitř vytváří vysokou koncentraci v moči.
S alkalickou močí se zvyšuje antimikrobiální účinek kyseliny nalidixové.
K dispozici v kapslích a tabletách po 0,5 g. Podává se perorálně v 1-2 tabletách 4x denně po dobu nejméně 7 dnů. Při dlouhodobé léčbě použijte 0,5 g 4krát denně.
Možné nežádoucí účinky léku: nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, závratě, alergické reakce (dermatitida, horečka, eosinofilie), zvýšená citlivost kůže na sluneční světlo (fotodermatóza).
Kontraindikace při užívání přípravku Nevigrammon: abnormální funkce jater, selhání ledvin.
Kyselina nalidixová by neměla být podávána současně s nitrofurany, protože to snižuje antibakteriální účinek.

Kyselina oxolinová (gramurin) - na antimikrobiálním spektru gramurinu se blíží kyselině nalidixové, je účinná proti gram-negativním bakteriím (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
K dispozici v tabletách po 0,25 g. 2 tablety 3x denně po jídle po dobu nejméně 7-10 dnů (do 2-4 týdnů).
Vedlejší účinky jsou stejné jako u léčby přípravkem Nevigrammon.

Kyselina pipemidová (palin) - je účinná proti gramnegativní flóře, stejně jako pseudomonas, stafylokokům.
K dispozici v kapslích po 0,2 g a tabletách po 0,4 g. Jmenuje se 0,4 g dvakrát denně po dobu 10 dnů nebo déle.
Tolerance léku je dobrá, někdy nevolnost, alergické kožní reakce.

3.3.2. II generace chinolonů (fluorochinolony)
Fluorochinolony jsou novou třídou syntetických širokospektrálních antibakteriálních činidel. Fluorochinolony mají široké spektrum účinku, jsou účinné proti gramnegativní flóře (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), grampozitivním bakteriím (staphylococcus, streptococcus), legionelám, mykoplazmatům. Nicméně enterokoky, chlamydie a většina anaerobů jsou vůči nim necitlivé. Fluorochinolony dobře pronikají do různých orgánů a tkání: plíce, ledviny, kosti, prostaty mají dlouhý poločas rozpadu, takže mohou být použity 1-2krát denně.
Vedlejší účinky (alergické reakce, dyspeptické poruchy, dysbióza, agitace) jsou poměrně vzácné.

Ciprofloxacin (Cyprobay) je „zlatým standardem“ mezi fluorochinolony, protože má vyšší sílu než antimikrobiální účinek mnoha antibiotik.
K dispozici v tabletách 0,25 a 0,5 g a v injekčních lahvičkách s infuzním roztokem obsahujícím 0,2 g cyprobial. Uvnitř, bez ohledu na příjem potravy 0,25-0,5 g, dvakrát denně, s velmi těžkou exacerbací pyelonefritidy, se léčivo nejprve podává intravenózně, 0,2 g dvakrát denně a pak pokračuje perorální podávání.

Ofloxacin (Tarvid) - dostupný v tabletách 0,1 a 0,2 g a v injekčních lahvičkách pro intravenózní podání 0,2 g.
Nejčastěji je ofloxacin předepsán 0,2 g dvakrát denně perorálně, u velmi závažných infekcí se léčivo nejprve podá intravenózně v dávce 0,2 g dvakrát denně, poté se převede do perorálního podání.

Pefloxacin (abactal) - dostupný v tabletách 0,4 g a 5 ml ampulích obsahujících 400 mg abactalu. V intervalu 0,2 g dvakrát denně během jídla, v případě vážného stavu, se 400 mg zavede intravenózně do 250 ml 5% roztoku glukózy (abakál nelze rozpustit ve fyziologickém roztoku) ráno a večer a poté přenést do požití.

Norfloxacin (Nolitsin) se vyrábí v tabletách 0,4 g, podávaných perorálně v dávce 0,2-0,4 g dvakrát denně, pro akutní infekce močových cest po dobu 7-10 dnů, pro chronické a opakované infekce - až 3 měsíce.

Lomefloxacin (maksakvin) - vyráběný v tabletách 0,4 g, podávaných perorálně 400 mg 1krát denně po dobu 7-10 dnů, v těžkých případech můžete použít delší dobu (až 2-3 měsíce).

Enoxacin (Penetrex) - dostupný v tabletách 0,2 a 0,4 g, podávaných perorálně v dávce 0,2-0,4 g, 2x denně, nelze kombinovat s NSAID (mohou se objevit záchvaty).

Vzhledem k tomu, že fluorochinolony mají výrazný vliv na patogeny močových infekcí, jsou považovány za prostředek volby při léčbě chronické pyelonefritidy. U nekomplikovaných močových infekcí je třídenní léčba fluorochinolony považována za dostatečnou, s komplikovanými močovými infekcemi, léčba pokračuje po dobu 7–10 dní, s chronickými infekcemi močových cest je možné, že delší doba užívání (3-4 týdny).

Bylo zjištěno, že fluorochinolony mohou být kombinovány s baktericidními antibiotiky - antisexonickými paniciliny (karbenicilin, azlocilin), ceftazidimem a imipenemem. Tyto kombinace jsou předepsány pro výskyt kmenů bakterií rezistentních na monoterapii fluorochinolony.
Je třeba zdůraznit nízkou aktivitu fluorochinolonů ve vztahu k pneumokokům a anaerobům.

3.4. Nitrofuranové sloučeniny

Sloučeniny nitrofuranu mají široké spektrum aktivity (gram-pozitivní koci - streptokoky, stafylokoky; gram-negativní bacily - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Necitlivý na nitrofuranové sloučeniny anaerobes, pseudomonas.
Během léčby mohou mít nitrofuranové sloučeniny nežádoucí vedlejší účinky: dyspeptické poruchy;
hepatotoxicita; neurotoxicita (poškození centrálního a periferního nervového systému), zejména při selhání ledvin a dlouhodobé léčbě (více než 1,5 měsíce).
Kontraindikace pro jmenování nitrofuranových sloučenin: těžké jaterní onemocnění, selhání ledvin, onemocnění nervového systému.
Následující nitrofuranové sloučeniny se nejčastěji používají při léčbě chronické pyelonefritidy.

Furadonin - dostupný v tabletách po 0,1 g; dobře vstřebává v zažívacím traktu, vytváří nízké koncentrace v krvi, vysoké - v moči. Uvnitř je nastaveno 0,1-0,15 g 3-4 krát denně během jídla nebo po jídle. Délka trvání léčby je 5-8 dnů, v nepřítomnosti účinku během tohoto období je nepraktické pokračovat v léčbě. Účinek furadoninu je zvýšen kyselým močí a oslaben, když je pH moči> 8.
Lék se doporučuje pro chronickou pyelonefritidu, ale nevhodný pro akutní pyelonefritidu, protože nevyvolává vysokou koncentraci v ledvinové tkáni.

Furagin - ve srovnání s furadoninem je lépe absorbován v gastrointestinálním traktu, je lépe snášen, ale jeho koncentrace v moči je nižší. K dispozici v tabletách a kapslích po 0,05 g a ve formě prášku v plechovkách po 100 g
Aplikuje se interně na 0,15-0,2 g 3krát denně. Délka léčby je 7-10 dnů. V případě potřeby opakujte léčbu po 10-15 dnech.
V případě těžké exacerbace chronické pyelonefritidy lze intravenózně aplikovat rozpustný furagin nebo solafur (300-500 ml 0,1% roztoku denně).

Sloučeniny nitrofuranu jsou dobře kombinovány s antibiotiky aminoglykosidy, cefalosporiny, ale nejsou kombinovány s peniciliny a chloramfenikolem.

3.5. Chinoliny (deriváty 8-hydroxychinolinu)

Nitroxolin (5-NOK) - dostupný v tabletách po 0,05 g. Má široké spektrum antibakteriálních účinků, tj. ovlivňuje gramnegativní a grampozitivní flóru, rychle vstřebává v gastrointestinálním traktu, vylučuje se nezměněnými ledvinami a vytváří vysokou koncentraci v moči.
Uvnitř jsou 2 tablety 4krát denně po dobu nejméně 2-3 týdnů. V rezistentních případech je předepsáno 3-4 tablety denně 4krát denně. V případě potřeby můžete požádat o dlouhé kurzy v délce 2 týdny měsíčně.
Toxicita léčiva je nevýznamná, jsou možné vedlejší účinky; gastrointestinální poruchy, kožní vyrážky. Při léčbě 5-NOC se moč stává šafránovou žlutou.

Při léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou je třeba vzít v úvahu nefrotoxicitu léčiv a upřednostňovat nejméně nefrotoxické - peniciliny a polosyntetické peniciliny, karbenicilin, cefalosporiny, chloramfenikol, erytromycin. Nejvíce nefrotoxická aminoglykosidová skupina.

Pokud není možné určit původce chronické pyelonefritidy nebo před obdržením antibiogramových dat, je nutné předepsat antibakteriální léčiva širokého spektra účinku: ampioky, karbenicilin, cefalosporiny, chinolony nitroxolin.

S rozvojem CRF se dávky uroanteptik snižují a intervaly se zvyšují (viz „Léčba chronického selhání ledvin“). Aminoglykosidy nejsou předepsány pro CRF, nitrofuranové sloučeniny a kyselina nalidixová mohou být předepsány pro CRF pouze v latentních a kompenzovaných stadiích.

S ohledem na potřebu úpravy dávky při chronickém selhání ledvin lze rozlišit čtyři skupiny antibakteriálních látek: t

• antibiotika, jejichž použití je možné v obvyklých dávkách: dicloxacilin, erythromycin, chloramfenikol, oleandomycin;
• antibiotika, jejichž dávka je snížena o 30% se zvýšením obsahu močoviny v krvi o více než 2,5krát ve srovnání s normou: penicilin, ampicilin, oxacilin, methicilin; tyto léky nejsou nefrotoxické, ale s CKD se akumulují a vyvolávají vedlejší účinky;
• antibakteriální léčiva, jejichž použití při chronickém selhání ledvin vyžaduje povinnou úpravu dávky a intervaly podávání: gentamicin, karbenicilin, streptomycin, kanamycin, biseptol;
• antibakteriální látky, jejichž použití se nedoporučuje pro těžké CKD: tetracykliny (s výjimkou doxycyklinu), nitrofurany, nevigramony.

Léčba antibakteriálními prostředky pro chronickou pyelonefritidu se provádí systematicky a dlouhodobě. Počáteční průběh antibakteriální léčby je 6-8 týdnů, během této doby je nutné dosáhnout potlačení infekčního agens v ledvinách. V tomto období je zpravidla možné dosáhnout eliminace klinických a laboratorních projevů aktivity zánětlivého procesu. V těžkých případech zánětlivého procesu se používají různé kombinace antibakteriálních činidel. Účinná kombinace penicilinu a jeho polosyntetik. Přípravky kyseliny nalidixové mohou být kombinovány s antibiotiky (karbenicilin, aminoglykosidy, cefalosporiny). Antibiotika kombinují 5-NOK. Dokonale kombinovaný a vzájemně posilující účinek baktericidních antibiotik (peniciliny a cefalosporiny, peniciliny a aminoglykosidy).

Poté, co pacient dosáhl remise, měla by pokračovat antibakteriální léčba v přerušovaných cyklech. Opakovaná léčba antibiotiky u pacientů s chronickou pyelonefritidou by měla být předepsána 3-5 dnů před očekávaným výskytem příznaků exacerbace onemocnění, aby remise přetrvávala po dlouhou dobu. Opakované cykly antibakteriální léčby se provádějí po dobu 8-10 dnů s léky, u nichž byla dříve identifikována citlivost původce onemocnění, protože v latentní fázi zánětu a remisi neexistuje bakteriurie.

Metody anti-relapsu u chronické pyelonefritidy jsou uvedeny níže.

A. Ya Pytel doporučuje léčbu chronické pyelonefritidy ve dvou stupních. Během první periody se léčba provádí kontinuálně s náhradou antibakteriálního léku za další každých 7-10 dní, dokud nedochází k trvalému vymizení leukocyturie a bakteriurie (po dobu alespoň 2 měsíců). Poté se intermitentní léčba antibakteriálními léky po dobu 15 dnů s intervaly 15-20 dnů provádí po dobu 4-5 měsíců. Při přetrvávající dlouhodobé remisi (po 3-6 měsících léčby) nemůžete předepsat antibakteriální látky. Poté se provádí léčba proti relapsu - sekvenční (3-4 krát ročně) aplikace antibakteriálních látek, antiseptik, léčivých rostlin.

4. Použití NSAID

V posledních letech byla diskutována možnost použití NSAID u chronické pyelonefritidy. Tyto léky mají protizánětlivý účinek v důsledku snížení dodávky energie v místě zánětu, snížení propustnosti kapilár, stabilizaci membrán lysozomu, vyvolání mírného imunosupresivního účinku, antipyretického a analgetického účinku.
Kromě toho je použití NSAID zaměřeno na snížení reaktivních účinků způsobených infekčním procesem, prevenci proliferace, destrukci fibrózních bariér tak, aby antibakteriální léčiva dosáhla zánětlivého zaměření. Bylo však prokázáno, že dlouhodobé užívání indomethacinu může způsobit nekrózu ledvinových papil a zhoršení hemodynamiky ledvin (Yu. A. Pytel).
Z NSAID je nejvhodnější Voltaren (diklofenac-sodný), který má silný protizánětlivý účinek a nejméně toxický. Voltaren je předepsán 0,25 g 3-4 krát denně po jídle po dobu 3-4 týdnů.

5. Zlepšení průtoku krve ledvinami

Poškozený renální průtok krve má důležitou roli v patogenezi chronické pyelonefritidy. Bylo zjištěno, že u tohoto onemocnění dochází k nerovnoměrnému rozložení průtoku krve ledvinami, což je vyjádřeno v hypoxii kortexu a flebostáze v medulární látce (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). V tomto ohledu je při komplexní terapii chronické pyelonefritidy nutné užívat léky, které korigují oběhové poruchy v ledvinách. Pro tento účel se používají následující prostředky.

Trental (pentoxifylin) - zvyšuje elasticitu erytrocytů, snižuje agregaci krevních destiček, zvyšuje glomerulární filtraci, má mírný diuretický účinek, zvyšuje přísun kyslíku do oblasti postižené ischemickou tkání, stejně jako objem ledvinového pulsu.
Trental se podává perorálně v dávce 0,2-0,4 g 3x denně po jídle, po 1-2 týdnech se dávka sníží na 0,1 g 3krát denně. Délka léčby je 3-4 týdny.

Curantil - snižuje agregaci krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci, je přiřazen 0,025 g 3-4krát denně po dobu 3-4 týdnů.

Venoruton (troksevazin) - snižuje permeabilitu kapilár a edém, inhibuje agregaci krevních destiček a červených krvinek, snižuje poškození ischemické tkáně, zvyšuje průtok kapilární krve a venózní výtok z ledvin. Venoruton je polosyntetický derivát rutinu. Léčivo je dostupné v kapslích 0,3 g a 5 ml ampulích s 10% roztokem.
A. Pytel a Yu M. Esilevsky naznačují, že za účelem zkrácení doby trvání léčby pro exacerbaci chronické pyelonefritidy by měla být kromě antibakteriální léčby venoruton předepsán intravenózně v dávce 10-15 mg / kg po dobu 5 dnů, pak 5 mg / kg 2 krát. den po celou dobu léčby.

Heparin - snižuje agregaci krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci, má protizánětlivý a antikomplementární imunosupresivní účinek, inhibuje cytotoxický účinek T-lymfocytů, v malých dávkách chrání intimu krevních cév před škodlivým účinkem endotoxinu.
Při absenci kontraindikací (hemoragická diatéza, žaludeční a dvanáctníkové vředy) může být heparin podáván během komplexní léčby chronické pyelonefritidy s dávkou 5000 U, 2-3krát denně pod břišní kůží po dobu 2-3 týdnů, po které následuje postupné snižování dávky nad 7-10 do úplného zrušení.

6. Funkční pasivní gymnastika ledvin.

Podstata funkční pasivní gymnastiky ledvin spočívá v periodickém střídání funkčního zatížení (vzhledem k účelu saluretiky) a stavu relativního odpočinku. Saluretika, způsobující polyúrii, pomáhají maximalizovat mobilizaci všech rezervních schopností ledvin zahrnutím velkého počtu nefronů do aktivity (za normálních fyziologických podmínek je pouze 50-85% glomerulů v aktivním stavu). U funkční pasivní gymnastiky ledvin dochází k nárůstu nejen diurézy, ale také krevního oběhu ledvin. V důsledku vzniklé hypovolémie se zvyšuje koncentrace antibakteriálních látek v krevním séru a v renální tkáni a zvyšuje se jejich účinnost v oblasti zánětu.

Jako prostředek funkční pasivní gymnastiky ledvin se běžně používá lasix (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Jmenuje se 2-3 krát týdně 20 mg lasixu intravenózně nebo 40 mg furosemidu uvnitř s kontrolou denní diurézy, obsahu elektrolytů v krevním séru a biochemických krevních parametrů.

Negativní reakce, které se mohou objevit během pasivní gymnastiky ledvin:

• dlouhodobé užívání metody může vést k vyčerpání rezervní kapacity ledvin, což se projevuje zhoršením jejich funkce;
• pasivní gymnastika ledvin bez dozoru může vést k narušení rovnováhy vody a elektrolytů;
• pasivní gymnastika ledvin je kontraindikována v rozporu s průchodem moči z horních močových cest.

7. Bylinná medicína

V komplexní terapii chronické pyelonefritidy se používají léky, které mají protizánětlivé, diuretické účinky as rozvojem hematurie - hemostatického účinku (tabulka 2).