Definice Při nespecifických zánětlivých onemocněních močových orgánů a mužském reprodukčním systému rozumí bakteriální invaze uretry, močového měchýře, ledvin, mužských pohlavních orgánů, doprovázená zánětlivou reakcí a klinickými symptomy. Zánět může být lokální, s převažujícím postižením jednoho orgánu v patologickém procesu (pyelonefritida, cystitida, prostatitida, uretritida), ale často se do určité míry zapojují všechny struktury močového traktu.

V každodenní klinické praxi je diagnóza infekce močových cest založena na:

- pacient má příznaky

- přítomnost leukocytů v moči (více než 10)

-nasazená flóra (bakposev)

Nespecifická zánětlivá onemocnění močového ústrojí patří mezi nejčastější infekční onemocnění u lidí a jsou široce nalezena jak v ambulantní praxi, tak v nemocničních pacientech. Ve struktuře nozokomiálních infekcí představuje podíl infekcí močových cest asi 40%.
Frekvence, typy a charakteristiky kurzu se liší v závislosti na věku, pohlaví, struktuře močových cest, přítomnosti komplikujících systémových onemocnění (diabetes) a životních podmínkách. Vyšší v nízkopříjmových skupinách av některých geografických oblastech. S věkem se frekvence infekcí močových cest přirozeně zvyšuje. To usnadňují predisponující faktory, které jsou do určité míry přítomny u každé starší osoby.

Patogeny. Nejčastějšími patogeny jsou E. coli, méně často jiné gramnegativní mikroorganismy, stafylokoky a enterokoky. Úloha posledních mikrobů se zvyšuje s chronickými procesy, stejně jako s nozokomiálními infekcemi. Na jednotkách intenzivní péče, stejně jako u pacientů s permanentním katétrem, se často vylučují Pseudomonas aeruginosa a houby (Candida albicans, Candida spp.) Přibližně 20% případů má mikrobiální asociace, zejména u hospitalizovaných pacientů a permanentního katétru. V průběhu onemocnění se často pozoruje změna původce infekčního procesu, zpravidla se objevují multirezistentní formy mikroorganismů, zejména s nekontrolovaným a nesystematickým použitím antibakteriálních léčiv. Je třeba poznamenat, že vlastní močová flóra, která je také přítomna v normálním močovém traktu, při velmi rychlém vstupu do nemocnice (do 2-3 dnů) je nahrazena nozokomiálními kmeny bakterií. Proto jsou infekce vyvinuté v nemocnici mnohem závažnější a tvrdohlavější než vývoj v ambulantním prostředí.

Klasifikace infekcí močových cest (IG Bereznyakov, 2004)

Lokalizace

Infekce horního močového traktu (pyelonefritida, akutní a chronická)

Infekce dolních močových cest (cystitida, uretritida, bakteriální prostatitida)

Kapitola 7. Nespecifická zánětlivá onemocnění močových orgánů

7.1. Pyelonefritida

Epidemiologie. Pyelonefritida je nejčastější onemocnění, které se vyskytuje u lidí po akutních respiračních infekcích. Podle pitevních údajů je detekován téměř u každé desáté osoby, která netrpěla onemocněním ledvin, ale v praxi se pyelonefritida vyskytuje čtyřikrát méně často, což je spojeno s diagnostickými obtížemi a nedostatkem klinických symptomů. U pyelonefritidy ovlivňuje zánětlivý proces renální parenchymu a renální pánevní systém, který postihuje především intersticiální tkáň ledvin.

Ženy trpí pyelonefritidou pětkrát častěji než muži. To je způsobeno tím, že u mnoha žen jsou primární projevy onemocnění již zaznamenány v dětství. Pediatři často považují pyelonefritidu za komplikaci cystitidy, dětské balanopostitidy a vulvovaginitidy. Frekvence pyelonefritidy u mužů se zvyšuje ve stáří a stáří v důsledku výskytu a vývoje BPH, karcinomu prostaty, rakoviny močového měchýře a dalších onemocnění spojených s urodynamickými poruchami.

Etiologie a patogeneze. Pyelonefritida se vyskytuje v důsledku mikroorganismů, které vstupují do ledvin jak z vnějšího prostředí, tak endogenně. Je třeba mít na paměti, že při výskytu onemocnění obvykle zahrnuje dvě strany: makro - a mikroorganismus. Důkazem toho jsou výsledky studií provedených na konci století XIX. V. I. Zemblinova, který při pokusu na zvířatech nemohl po infekci ledvin vyvolat zánětlivou reakci. Prokázal, že pro rozvoj zánětlivé reakce v ledvinách, spolu s přítomností patogenních mikrobů, je nezbytné porušení odtoku moči ureterem. Zvýšení intrakraniálního tlaku způsobuje žilní nadbytek ledvin, narušuje kapilární průtok krve a vytváří tkáňovou hypoxii.

Tento mechanismus se vyskytuje ve všech urologických onemocněních ledvin spojených se zhoršeným odtokem moči. Překážky k normálnímu proudění moči mohou být vnější, což způsobuje kompresi močovodů zvenčí a uvnitř močového traktu. To je pozorováno u močových kamenů, nádorů močového měchýře, dělohy nebo prostaty, změny jater a uretry v jícnu, atd.

Překážkou pro odtok moči může být nejen mechanický, ale také funkční, který je často pozorován při refluxu vesikoureteru, který se vyskytuje u akutní cystitidy u dívek a mladých žen a ve starších věkových skupinách u mužů.

Při mikrocirkulačních onemocněních ledvin (locus morbi) se mikroorganismy dostávají do svého parenchymu, což způsobuje zánětlivou reakci. Jedná se především o podmíněně patogenní mikroby (intestinální a paraintestinální pruty), stejně jako bakterie skupin Proteus, Staphylococcus, Enterococcus atd.

Infekce ledvin je možná při provádění různých instrumentálních, diagnostických a terapeutických postupů, doprovázených poškozením nebo vymačkáním močových cest.

Hlavní cestou infekce ledvin je hematogenní, ale je také možné urinogenní (výsledek vesicoureterálního refluxu).

Nejčastěji dochází k hematogennímu driftu infekce. Je známo, že zvláště virulentní infekce v ledvinách může vyvolat zánět i v případě, že nedochází k narušení urodynamiky.

Klasifikace. Klasifikace pyelonefritidy schválená WHO neexistuje. V klinické praxi izolovaná primární a sekundární pyelonefritida. Primární pyelonefritida je zánětlivý proces v ledvinách, který není spojen se zhoršenou obstrukcí močového traktu, často se nazývá nekomplikovaný. Sekundární pyelonefritida se nazývá komplikovaná, protože spolu s mikrobiálním zánětem je doprovázena porušením odtoku moči z ledvin. To je často případ urolitiázy, nefropózy, nádorů a mnoha dalších onemocnění ledvin a močových cest.

Vzhledem k povaze zánětlivého procesu v ledvinách je pyelonefritida rozdělena na akutní a chronickou. Samostatná a dvoustranná pyelonefritida je izolována (Obr. 7.1).

Obr. 7.1. Klasifikace pyelonefritidy

Jsou také popsány vzácné formy akutní pyelonefritidy (emfyzematózní, xanthogranulomatózní pyelonefritida), které se vyskytují jako těžké septické onemocnění.

Patologická anatomie. Vzhledem k patologické žilní pletivě, hyperémii, edému intersticiální tkáně při akutní pyelonefritidě se ledviny zvětšují a stávají se modravými. Stává se napjatou a okolní vlákno je výsledkem lymphostázy - edematózní.

První infiltráty leukocytů charakterizující serózní fázi zánětlivého procesu se tvoří podél krevních cév intersticiální tkáně mozkové vrstvy ledvin. S obráceným vývojem onemocnění jsou tato ložiska nahrazena vláknitou tkání, která může způsobit zjizvení na povrchu ledvin.

V případě závažného průběhu nemoci se infiltráty leukocytů rozšiřují také do kortikální vrstvy. Puchýře (apostémy) se tvoří v ledvinové tkáni a na jejím povrchu pod vláknitou kapslí. Mohou se roztavit a vytvořit absces. Při akutním zánětu se může objevit carbuncle ledviny (hnisavý srdeční infarkt), když se vytvoří septický trombus v lumen hlavní intrarenální cévy.

Patologické změny, které se vyskytují u chronické pyelonefritidy, se projevují nahrazením uvolněné pojivové tkáně renálního stromatu hustou jizevnatou jizvou, což vytváří vícečetné napětí pojivové tkáně na povrchu a přispívá k vrácení ledvin.

Akutní zánětlivá onemocnění močových orgánů

Akutní pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin a močových cest. Jedná se o nespecifický zánětlivý proces v parenchymu a renálním pelvis-pánevním systému. Vyskytuje se jako závažné infekční onemocnění, které ohrožuje život pacienta v případě předčasné nebo nedostatečné léčby.

Akutní pyelonefritida může být primární nebo sekundární. Primární se vyskytuje ve zcela zdravé ledvině. Sekundární vývoj se vyvíjí na pozadí jakéhokoli urologického onemocnění nebo abnormálního vývoje ledvin a močových cest.

Etiologickým faktorem pyelonefritidy je infekční patogen, nejčastěji gramnegativní mikrobiální flóra (skupina Proteus, Pseudomonas pneumonia a E. coli atd.), Která proniká ledvinami hematogenním nebo urinogenním způsobem. Výskyt primární pyelonefritidy je spojen se snížením imunoreaktivity těla a přítomnosti ohnisek infekce v ní. Při vývoji sekundární pyelonefritidy je primárně důležitá patologie močových cest, v níž je narušen tok moči.

Morfologicky akutní pyelonefritida může být charakterizována nejprve jako serózní zánět a pak hnisavý, který je častěji pozorován u sekundární pyelonefritidy. Nejvýraznější morfologické změny v serózním zánětu jsou pozorovány v dřeň ledviny, s hnisavým - v kortikálu. Purulentní formy zánětu mohou být fokální, difúzní, s tvorbou abscesů a mezenchymální reakce. Jsou rozděleny na apostematickou pyelonefritidu, karbunkulu, absces ledvin a intersticiální hnisavou pyelonefritidu samotnou.

Apostematická nefritida, carbuncle a absces ledviny nejsou nezávislé formy hnisavého poškození ledvin, ale pozdní stadia akutní pyelonefritidy. Tyto formy hnisavého zánětu jsou považovány za komplikace akutní pyelonefritidy. Samostatnou variantou hnisavého zánětu ledvin je nekróza renálních tubulů, což je léze dřeňové ledviny (medulární nekróza).

K apostatické nefritidě dochází v důsledku šíření bakteriálních embolů v kortikální látce ledvin. Projevuje se množstvím puchýřků (apostémů) na povrchu ledvin. U karbunku ledviny se rozumí fokální hnisavé-nekrotické léze ledvinového parenchymu v důsledku blokování velké cévy bakteriálním embolem nebo fúze několika abscesů v apostematické nefritidě.

Carbuncle ledviny vypadá jako kulatý-vyboulený, klínovitý pronikající parenchyma a sestávat z nekrotické tkáně a hnisu. Při hnisavém tání karbunku lze otevřít v pánvi nebo pararenální celulóze, což vede k výskytu hnisavé paranephritis.

Absces ledvin je omezená hnisavá dutina v tloušťce jejího parenchymu.

Nekrotizující papillitis nebo nekróza ledvinových papil může být impozantní komplikací akutní pyelonefritidy. Někdy se vyskytuje jako primární onemocnění ledvin. Proto existuje primární a sekundární nekróza renálních tubulu. Primární nekrotizující papillitis se vyskytuje v důsledku poruch oběhu v dřeň ledviny v oblasti papily (ateroskleróza, trombóza). Sekundární nekróza ledvinných papil je vždy komplikací akutní pyelonefritidy. Častěji je pozorován u oslabených pacientů s urolitiázou, diabetes mellitus na pozadí prudce narušeného odtoku moči.

Nebezpečnou komplikací akutní pyelonefritidy je septický šok, při kterém dochází ke kolapsu a anurii.

Pyonefróza je terminální stadium hnisavých destruktivních zánětlivých poškození ledvin. Vyznačuje se výskytem hnisavých dutin v renálním parenchymu. Primární pyonefróza je vzácná. Často jsou sekundární, které vznikají jako komplikace u pacientů s nefrolitiázou.

Symptomy akutní pyelonefritidy zahrnují obecné a lokální příznaky onemocnění. Časté příznaky: vysoká tělesná teplota, ohromující zimnice, střídající se s potem, bolest svalů a kloubů, bolesti hlavy (čelní laloky), slabost, žízeň, nedostatek chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, leukocytóza. Lokální symptomy: bolest a svalové napětí v bederní oblasti, změny v moči (leukocyturie, bakteriurie). V rané fázi akutní primární pyelonefritidy je možná nesprávná interpretace klinických dat. Obvykle lze před vznikem leukocyturie klinický obraz mylně považovat za projev akutního chirurgického onemocnění břišních orgánů (apendicitida, cholecystitis) nebo infekčního (chřipka, pneumonie, tyfus atd.). Klinický obraz sekundární akutní pyelonefritidy je charakterizován velkou závažností lokálních symptomů, což usnadňuje rozpoznání onemocnění.

Při palpaci ledvin s akutní pyelonefritidou je rozšířená, napjatá, bolestivá. Při současné komparativní palpaci bederní a podkožní oblasti na postižené straně se stanoví výrazná ztuhlost svalů a lokální bolestivost, což indikuje přítomnost hnisavého zánětu.

Všichni pacienti s akutní pyelonefritidou jsou hospitalizováni v urologické nemocnici. V ambulantním prostředí a někdy v nemocnici je klinicky velmi obtížné zjistit, zda existuje serózní zánět ledvinového parenchymu nebo hnisavý. Stádium zánětlivého procesu v ledvinách lze určit pomocí radiologických a dalších speciálních výzkumných metod, které jsou dostupné pouze v nemocnici. Přítomnost akutní hnisavé pyelonefritidy

- Jedná se o indikaci pro chirurgickou léčbu. V přednemocniční fázi se u pacientů s akutní pyelonefritidou podávají léky proti bolesti, antipyretika a antihistaminika. Přeprava pacientů se septickým šokem se provádí v poloze na břiše.

Cystitida je jednou z nejčastějších urologických onemocnění, která je častější v ambulantní praxi. Existují akutní a chronické cystitidy. Akutní cystitida, zpravidla primární, chronická - téměř vždy sekundární. Primární cystitida se vyskytuje v neměnném močovém měchýři. Sekundární cystitida se vyvíjí na pozadí onemocnění močového měchýře (nádor, kámen, skleróza močového měchýře atd.).

Hlavním etiologickým faktorem onemocnění je infekce, ale mohou být mnohem méně často neinfekční faktory (vystavení ionizujícímu záření a chemikáliím, alergie, hypothermie, hyperkalciurie atd.).

Akutní cystitida často postihuje ženy. Vyznačuje se častým bolestivým močením, bolestí břicha, vznikem krve na konci močení, leukocyturií. Tělesná teplota je normální nebo nízká. Akutní příhody obvykle přetrvávají po dobu 3-7 dnů, poté postupně ustupují a pacient se zotavuje.

Pacienti s akutní cystitidou nemusí být přijímáni na urologické oddělení. Oni jsou posláni k urologist na klinice. Zobrazeno lůžko, těžké pití, odstranění kořeněných jídel. Methenamin je předepsán v kyselém a salolu v alkalické moči. V akutním stadiu onemocnění je nutné užívat antispasmodické a antibakteriální léčiva; teplé koupele, láhev s teplou vodou.

- Léčebná léčba na urologickém oddělení, jak je indikováno chirurgickým zákrokem.

Akutní prostatitida. Prostatitida je zánět prostaty. Příčinou onemocnění je infekce, která je hematogenní nebo v kontaktu (z uretry, močového měchýře, vas deferens) vstupuje do tubulární alveolární žlázy - acini). Klinicky a morfologicky se rozlišují tři formy akutní prostatitidy: katarální, folikulární a parenchymální hnisavý. Komplikace akutní prostatitidy jsou absces prostaty, paraprostatický flegmon a hluboká žilní pánevní tromboflebitida.

Katarální prostatitida. V katarální formě se do procesu zapojují pouze vylučovací kanály žlázových lobulů v lumenu, v němž se akumulují tajné a deskvamované epiteliální buňky. Obecný stav pacientů je obvykle uspokojivý. Tělesná teplota je normální nebo nízká. Příznaky onemocnění mohou být mírné. Pacienti si stěžují na těžkost v perineu v sedě. Dysurie je menší. Při rektálním vyšetření je prostata poněkud zvětšená, bolestivá nebo nezměněná.

Folikulární prostatitida. Vyznačuje se porážkou jednotlivých acini, ve zvětšených folikulech se hromadí mnoho hlenů a hnisu. Vzhledem k edému vylučovacích kanálků je vyprazdňování acini obtížné, což vede k tvorbě malých puchýřů. Klinické projevy jsou výraznější. Dochází k nárůstu tělesné teploty až o 38 ° C, zimnici, tažení bolesti, lokalizované v hrázi. Během defekace můžete pociťovat bolest a nepohodlí. Při rektální palpaci je patrný edém, heterogenní konzistence a ostrá bolest žlázy.

Parenchymální hnisavá prostatitida. Při parenchymální prostatitidě dochází k difuznímu hnisavému zánětu všech laloků prostaty s procesem přechodu na paraprostatické vlákno. Pacienti pozorovali těžkou intoxikaci. Tělesná teplota se zvýšila na 39-40 ° C. Objeví se zimnice. V hrázi je silná bolest, která vyzařuje do hlavy penisu. Přichází zpoždění křesla, vypouštění plynů. Může dojít k retenci moči. Žláza prostaty je zvětšena ve velikosti 2-3 krát, ostře napjatá, bolestivá, někdy asymetrická. Hnisavé tání folikulů může být doprovázeno tvorbou abscesu prostatické žlázy, která je charakterizována intenzivními pulzujícími bolestmi v perineu, ostrými bolestmi během močení, v rekta během defekace, obtížným močením až do úplného zpoždění. Absces prostaty se vyskytuje jako těžké septické onemocnění a pokud není chirurgický zákrok prováděn včas, může být komplikován šokem. Vřed prostaty je schopen se otevřít do uretry, konečníku, močového měchýře. V případě spontánního vyprazdňování abscesu se stav pacienta zlepší, ale vzdělávání v následné uretrální nebo rektální píštěle není vyloučeno.

U akutní hnisavé prostatitidy se někdy vyskytují život ohrožující komplikace (tromboflebitida pánevních žil, sepse, paraprostatický flegmon). Vývoj těchto komplikací je pravděpodobnější v případě abscesu prostatické žlázy a parastatického flegmonu u pacientů oslabených těžkými interkurentními onemocněními (diabetes, kardiovaskulární insuficience).

Katarální formy akutní prostatitidy jsou léčeny ambulantně. Pacienti s folikulární a parenchymální hnisavou prostatitidou potřebují pohotovostní hospitalizaci na urologickém oddělení.

Akutní epididymitida je akutní zánět epididymis. Vyskytuje se častěji jako komplikace uretritidy, prostatitidy nebo v důsledku poranění (v případě poranění škrty po instrumentálním vyšetření močové trubice a močového měchýře). Vzácněji je akutní epididymitida komplikací běžných infekcí nebo virových onemocnění.

Ve většině případů nespecifické epididymitidy jsou současně postiženy prostatické žlázy, semenné váčky a močová trubice, které jsou primárním zdrojem infekce. Epididymitida je sekundární onemocnění způsobené přítomností infekce v urogenitálním systému. Výsledkem zánětu je atrofie generativního epitelu, desolace tubulárního aparátu, jizevnatá náhrada varlata přívěskem, což vede k neplodnosti.

Start je horký. Tělesná teplota stoupá na 38-39 ° C. Vedoucí symptom

- je to bolest lokalizovaná ve varle. Bolest vyzařuje do oblasti třísla, do mezo-žaludku a prudce se zvyšuje pohybem. Šourek je oteklý, hyperemický ze strany léze. Někdy dochází k reaktivnímu poklesu testikulárních membrán.

Při palpaci je epididymis výrazně zvětšená, napjatá, zhutněná, bolestivá; on, stejně jako obruč, pokrývá varle. Povrch varlat je hladký, konzistence je jednotná, hustě elastická. Vzhledem k významnému otoku může být vytvořen falešný dojem, že zánětlivý proces je lokalizován ve varle. Zánět může zachytit deferentní kanál (deferentitidu) nebo spermii (funiculitis). V takových případech je spermatická šňůra ostře zahuštěná a bolestivá. Pokud se varle zvedne, bolest se sníží (Prenův symptom). Při selhání léčby je možný absces epididymis.

Při subakutním průběhu (menší bolest, subfebrilní nebo normální tělesná teplota, mírný otok) může být léčba konzervativní. Pacienti potřebují odpočinek, domácí režim, nosit suspenzi se doporučuje. Na první den je předepsán chlad, po 2-3 dnech - termální procedury. Antibakteriální terapie se provádí blokádami novocainu spermatické šňůry.

Při neúspěšné léčbě a akutním průběhu zánětu je indikována hospitalizace na urologickém oddělení. V současné době je akutní epididymitida široce používána aktivní chirurgickou taktikou, kterou je revize a drenáž šourku, epididymis.

Parafimóza. Pod parafimózou pochopit stav, kdy zúžené předkožky přitáhl hlavu penisu způsobuje jeho porušení. Nejčastěji dochází k parafimóze během pohlavního styku nebo masturbace v důsledku přítomnosti fimózy. Porušení způsobuje porušení krevního a lymfatického oběhu v hlavě a předkožce, což vede k rozvoji edému. To dále zvyšuje svírání žaluďového penisu. Tam jsou bolesti v hlavě penisu, hyperémie nebo cyanózy, potíže s močením. Pokud nedojde k odstranění porušení, pak je troficita dále narušena až do nekrózy kůže a podkladových tkání a někdy i do distální uretry.

V počátečních stadiích parafimózy a v nepřítomnosti nekrózy při premedikaci (injekce 1 ml 2% roztoku 1 ml roztoku a 1 ml 1% roztoku dimedrolu) se hlava žalučníku fixuje na porušující kruh. Pokud to není možné nebo se vyskytují nekrotické změny, pacient je přijat do urologické nemocnice, kde bude mít provozní přínos. Často, s včasným dodáním pacienta urologovi ve službě, je hlava úspěšně přemístěna.

Přednášky: "nespecifická a specifická zánětlivá onemocnění močového a mužského reprodukčního systému"

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA ODESSA

Oddělení urologie a nefrologie

METODOLOGICKÝ VÝVOJ PŘEDNÁŠKY

O disciplíně "UROLOGIE"

pro studenty courseU lékařské fakulty

Sémantický modul číslo 2 "Nespecifická a specifická zánětlivá onemocnění močových a mužských reprodukčních systémů orgánů centrálního systému." Urolitiáza "

Přednáška č. 2 "Nespecifická a specifická zánětlivá onemocnění močových orgánů a mužský reprodukční systém orgánů centrálního systému"

Přednáška se zabývá metodikou

Zasedání oddělení " ______ 2011__ str.

Hlava Oddělení Kostev F.I.

Téma přednášky: "NEZVLÁŠTNÍ A SPECIFICKÉ INFLAMMATORY CHOROBY URINÁRNÍHO A PÁNSKÉHO SEXUÁLNÍHO SYSTÉMU"

Zánětlivá onemocnění ledvin a močových orgánů patří mezi nejběžnější ve všech regionech světa. Zánětlivá onemocnění močových orgánů tvoří přibližně 2/3 všech urologických onemocnění. Mohou být akutní progresivní povahy s ohrožením lidského života a chronicky dlouhodobě se opakující s postupnou dysfunkcí močových orgánů, rozvojem dalších komplikací a dlouhodobou invaliditou, invaliditou a vysokou mortalitou. V posledních letech byl zaznamenán výrazný nárůst těchto onemocnění u všech věkových skupin a zejména u dětí. Výsledek léčby zánětlivých onemocnění závisí do značné míry na včasnosti diagnózy a na odpovídající adekvátní léčbě pacientů, s ohledem na etiologický faktor, fáze zánětu a patogenezi onemocnění. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je v těchto věcech nutné řídit se lékaři všech specializací, zejména léčebného profilu, kterým se tito pacienti v první řadě věnují včasné diagnóze a adekvátní léčbě.

Výuka: Naučte se etiologii, patogenezi, klinice, diagnóze a základním principům léčby nespecifických a specifických zánětlivých onemocnění močového a mužského reprodukčního systému.

Vzdělávací:

1. 
   Naučte se hlavní ustanovení domácí urologické školy týkající se nespecifických a specifických zánětlivých onemocnění močového systému.
   
2. 
   Vytvářet moderní profesionální - klinické myšlení mezi studenty.
   
3. 
   Vytvářet pocit odpovědnosti vůči každému jednotlivému pacientovi.
   

4. Formovat návyky deontologie a lékařské etiky mezi studenty.

^ 3.Plan a organizační struktura přednášky.

Celá čísla v úrovních abstrakce.

Typ přednášek s přednáškami.

Rozložení času

Definice cílů učení.

Prezentace přednáškového materiálu. Plán:

1. Nespecifická zánětlivá onemocnění vylučovacího systému a parenchymu ledvin:

2. Akutní a chronická paranephritis.

5.Specifická zánětlivá onemocnění močových a mužských reprodukčních systémů:

B. Tuberkulóza mužských pohlavních orgánů.

Přehled přednášek, obecné závěry.

Odpověď lektora na možné otázky.

Úkol pro samostudium studentů

"Tutoriál týkající se plánování a přípravy přednášek"

1. Nespecifická zánětlivá onemocnění břišního systému a parenchymu ledvin:

Nejčastějším nespecifickým zánětlivým onemocněním močových orgánů, které tvoří asi 2/3 všech urologických onemocnění, je akutní a chronická pyelonefritida. Mezi nespecifická zánětlivá onemocnění patří také pyonefróza, perinefritida, retroperitoneální fibróza (Ormondova choroba), cystitida, paracystitida, uretritida, prostatitida, vezikulitida, epididymitida, orchitis, balanitis, balanopostitida, cavernitis.

Pyelonefritida je chápána jako infekční - zánětlivý nespecifický proces v intersticiální tkáni a tubulech ledvin, současně nebo postupně ovlivňující parenchymu a renální pánev. V poslední fázi se šíří do krevních cév a glomerulů. V případě pyelonefritidy může být přednostně postižen parenchymus ledvin nebo pánve (v druhém případě je průběh onemocnění příznivější).

Pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin ve všech věkových skupinách. Je příčinou hospitalizace 4-5% všech dětí. Během těhotenství se akutní pyelonefritida vyskytuje u 3-5% všech těhotných žen. U dospělé populace se vyskytuje u 100 lidí na 100 000 obyvatel, u dětí - 480-560.

Podle údajů post-mortem statistiky se pyelonefritida vyskytuje v 8–20% všech sekcí, ale v průběhu života se tato diagnóza nachází pouze u 5% pacientů. V 60-75% případů onemocnění se vyvíjí ve věku 30-40 let. Mladé ženy trpí pyelonefritidou 4-5krát častěji než muži. Toto je kvůli anatomickým rysům urethra u žen, který je významně kratší než u mužů a je lokalizován blízko vagina, který usnadňuje pronikání infekce vzestupnou cestou do močového měchýře.

Pyelonefritida u mužů v mladém a středním věku je spojena především s urolitiázou, chronickou prostatitidou, strikturou uretry, různými anomáliemi vývoje ledvin a močových cest. Zvýšení frekvence pyelonefritidy u starších mužů je spojeno s přítomností adenomu prostaty, který brání odtoku z močového měchýře az ledvin.

Etiologie. Pyelonefritida je onemocnění bakteriální povahy. Existují publikace o úloze virů při výskytu pyelonefritidy, mykoplazmy, plísňové flóry. Tyto mikroorganismy jsou však buď spouštěcím faktorem, nebo ve spojení s bakteriemi hrají podpůrnou roli ve vývoji onemocnění.

Vedoucí postavení v etiologii pyelonefritidy je přiřazeno gramnegativní flóře - E. coli, proteus. Staphylococci, Enterococci, Klebsiella jsou zasety vedle nich. Existují asociace mikrobů.

Jedním z důkazů bakteriální povahy pyelonefritidy v klinických studiích je výsev bakterií z moči - bakteriurie. Absence bakteriurie v klinicky nesporné pyelonefritidě může být spojena s tvorbou hnisavého ohniska nebo blokády celé ledviny s přechodem bakterií do L-forem nebo protoplastů. Byla zavedena možnost vývoje L-forem z téměř všech typů mikroorganismů zodpovědných za vývoj pyelonefritického procesu. L - formy bakterií mohou přetrvávat po dlouhou dobu v těle a být jakousi depotou spící infekce.

Patogeneze. Faktory, které předcházely akutní pyelonefritidě, jsou seřazeny podle četnosti v následujícím pořadí: chlazení, těhotenství, ataky ledvinové koliky, gynekologická chirurgie, GDBI, pneumonie.

Hlavními patogenetickými vazbami jsou pronikání bakterií do postiženého orgánu (ledviny) a stav antimikrobiální ochrany makroorganismu. Velmi důležité jsou narušení urodynamiky, průtoku krve a lymfy ledvin. V této době se nahromadily velké experimentální, klinické, morfologické údaje, které přesvědčivě dokazují úlohu všech těchto faktorů při výskytu pyelonefritidy, tvorbě tokových charakteristik, přechodu na chronickou formu. Se zdánlivou jednoduchostí schématu infekčního - zánětlivého procesu - vstupem infekčního agens do orgánu, poškozením orgánů, výskytem zánětu - podrobnými, multidimenzionálními studiemi bylo třeba porozumět každému patogenetickému spojení pyelonefritidy. druhy Utochnenyayutsya mikroorganismů, které uroinfektsii způsobují i ​​některé faktory, jejich nephropathogenic: tropismus pro parenchymu ledvin, jev adheze gram-negativních bakterií na epitel močových cest přes speciální klků podobnosti mikrobiální antigeny s antigeny lidského systému ABO, zjištěno v 44-56% z kmenů E. coli, schopnost množit se v kyselém prostředí.

Byly studovány hlavní způsoby pronikání mikroorganismů do ledvin: hematogenní a urinogenní. Někteří výzkumníci přiznávají možnost a lymfocytární drift z orgánů abdominální dutiny. Hematogenní cesta je možná na pozadí akutních onemocnění bakteriální povahy (bronchitida, pneumonie, angína) nebo v případě chronického infekčního centra v ústní dutině, v žlučových cestách, v malé pánvi atd. Urinogenní cesta je realizována infekcí dolního močového traktu nebo aktivací saprofytů, které obvykle existují v distální uretře.

Důležité pro rozvoj pyelonefritidy je porušení renální krve a lymfatické drenáže. Mohou být způsobeny procesy, které způsobují zvýšení intrahepatického tlaku, což je komplikováno renálním pelvickým refluxem s flebo-lymfocytázou v parenchymu ledvin. Flebostáza a lymphostáza, s nimi spojený intersticiální edém, pomáhají při fixaci patogenních mikroorganismů v parenchymu a hypoxii parenchymu - jejich přežití.

Akutní pyelonefritida je akutní zánětlivý proces v renálním parenchymu a systému ledvinové pánve. Ve většině případů se vyskytuje jako závažné infekční onemocnění, které je doprovázeno těžkou intoxikací. Akutní pyelonefritida může být primární, pokud na ni nejsou přenášeny nemoci ledvin a močových cest, a sekundární, pokud se vyskytne na pozadí jiného urologického onemocnění, které vede k narušení odtoku moči nebo cirkulaci krve a lymfy v ledvinách. Nemoci se vyskytují ve všech věkových skupinách, ale častěji jsou postiženy dětmi i mladými a středními ženami. Akutní pyelonefritida představuje 10-15% všech onemocnění ledvin.

Během akutní pyelonefritidy existují dvě fáze: serózní a hnisavý zánět. Purulentní formy pyelonefritidy se vyvíjejí u 25-30% pacientů.

Mezi těžké hnisavé zánětlivé procesy ledvin patří apostematozní (pustulární) pyelonefritida, carbuncle a absces ledvin. V některých případech může být onemocnění komplikováno papilární nekrózou (nekrotická papilitis).

^ Primární akutní pyelonefritida. Primární, obvykle nazývaná pyelonefritida, která se vyskytuje bez předchozího onemocnění ledvin nebo močových cest, i když ve většině případů předchází primární krátkodobá a nepolapitelná urodynamika primární pyelonefritidě. U primární pyelonefritidy pronikají mikroorganismy ledvinami hematogenním způsobem ze vzdálených ohnisek infekce.

Patologická anatomie. V akutní serózní pyelonefritidě je ledvina tmavě červená, zvětšená, napjatá, pararenální tuková kapsle je volná. Mikroskopický obraz se skládá z několika zánětlivých infiltrátů v intersticiální tkáni mozkové vrstvy ledvin, které se skládají z leukocytů, plazmatických buněk a vícejaderných buněk, umístěných hlavně podél cév. Infiltráty jsou umístěny v blízkosti tubulů, jejichž epitel je tenký a lumen je naplněn fibrinovými sraženinami s leukocyty, erytrocyty, fragmenty buněk. Příznaky léze glomerulů se spojují později (s rozvojem hnisavého procesu). Když je serózní akutní pyelonefritida přenesena do hnisavých, zánětlivých infiltrátů tvořících puchýře, tvoří se více abscesů nejen v dřeň ledviny, ale také v její kůře - vyvíjí se apostematická pyelonefritida. Z kůry ledvin do bradavek pyramid se šíří zánětlivé infiltráty ve formě šedavě žlutavě žlutých pruhů, někdy s nekrózou a rejekcí ledvinových papil. Při studiu tkáně ledvin mikroskopem se infiltrace leukocytů nachází jak v intersticiální tkáni, tak v lumen renálních tubulu, stejně jako v glomerulech, kde bakteriální flóra a hnis spadají do druhé - když se otevřou perivaskulární malé abscesy. Na soutoku malých abscesů v kůře ledviny nebo blokování velké cévy septickým embolem se vyvíjí karbunka ledviny, která se nad jejím povrchem vydouvá a zasahuje do hloubky dřeň. Během hojení zánětlivých ložisek jsou nahrazeny vláknitou tkání, což vede k tvorbě jizevnatých kontrakcí na povrchu ledvin, přičemž kapsle, se kterou je obtížně odstraněna. Ledvinová tkáň na řezu má pestrý vzhled.

^ Symptomatologie a klinický průběh. Pro primární akutní pyelonefritidu je charakteristickou triádou symptomů vysoká tělesná teplota, bolest v bederní oblasti, změny v moči charakteristické pro zánětlivý proces (leukocyturie, bakteriurie). Klinický obraz rozlišuje mezi obecnými a lokálními symptomy. Primární akutní pyelonefritida se nejprve projevuje obecnými symptomy: horečkou, horečkou do vysokých počtů, silným pocením a bolestí hlavy (hlavně v čelních částech), bolestí svalů a kloubů, slabostí, zvracením, celkovou malátností. Jazyk suchý, srstnatý. Pulz je zrychlen.

Lokální symptomy jsou spojeny s bolestí v oblasti ledvin postižené zánětlivým procesem (tj. V bederní oblasti, v hypochondriu). Bolesti mohou být intenzivní, ale nudné a trvalé, ne paroxyzmální.

Tělesná teplota ve večerních hodinách dosahuje 39–40 ° C a ráno klesá na 37,5–38 ° C. Příznak Pasternatsky je pozitivní. Močení obvykle není obtížné, s výjimkou případů, kdy akutní pyelonefritida je komplikací akutní cystitidy nebo vede k zánětlivému procesu v močovém měchýři. Množství moči je často sníženo kvůli hojnému pocení.

U dětí, zejména u malých dětí, se často akutní pyelonefritida projevuje vysokou tělesnou teplotou, zvracením, poruchou funkce, meningeálními symptomy, leukocyturií. Podobný klinický obraz je pozorován u dětí s řadou dalších infekčních zánětlivých onemocnění, proto je rozpoznávání akutní pyelonefritidy u nich při nástupu onemocnění zvláště obtížné. Nejjasněji jsou tyto příznaky vyjádřeny u novorozenců a kojenců. Starší děti si stěžují na bolest hlavy, časté bolestivé močení.

Diagnóza. V diagnostice akutní primární pyelonefritidy je hlavním kritériem klinické symptomy a laboratorní výsledky.

V rané fázi akutní primární pyelonefritidy, kdy leukocyturie stále chybí, je klinický obraz onemocnění často mylně považován za projev cholecystitidy, apendicitidy, chřipky, tyfusové horečky a dalších infekčních onemocnění. V tomto ohledu je rozpoznávání primární pyelonefritidy velmi obtížným a odpovědným úkolem.

V anamnéze je pozornost věnována přítomnosti hnisavých ložisek v těle (furuncle, sinusitis, pulpitis, mastitida, osteomyelitida), stejně jako minulých infekčních nemocí (chřipka, bolest v krku, pneumonie, cholecystitis, enterokolitis, atd.). primární akutní pyelonefritida (horečka, bederní bolest a změny v moči, které indikují zánět), rozpoznání onemocnění nezpůsobuje potíže.

V diagnostice akutní pyelonefritidy mají největší význam laboratorní metody výzkumu, především pro detekci bakteriurie a leukocyturie s určením stupně, aktivních leukocytů v moči a buněk Sternheimer-Malbina. Aktivní leukocyty jsou leukocyty, které vstoupily do moči z ohniska zánětu v močovém traktu, aktivně fagocytujících bakterií. Mikroskopické vyšetření močového sedimentu označuje Brownův pohyb protoplazmy. Když se kapka methylenové modři přidá k močovému sedimentu vedle Brownova pohybu protoplazmy, pozoruje se světle modré barvení leukocytů v důsledku požití barviva uvnitř, aby se vyrovnala osmotická koncentrace uvnitř a vně buňky (Sternheimer-Malbine buňky).

Jak aktivní leukocyty, tak Sternheimerovy-Malbinovy ​​buňky indikují přítomnost aktivního zánětu v močovém traktu.

Bakteriologické vyšetření moči má nejen objasnit povahu mikroflóry, ale také kvantifikovat ji, tj. počítání počtu mikroorganismů v 1 ml moči. V této době bylo zjištěno, že u zdravých lidí může moč často najít mikroorganismy, včetně podmíněně patogenních (E. coli a protei), protože v distální uretře a u žen manžel stále vegetuje mikroflóru.

Určení stupně bakteriurie v diagnóze akutní primární (hematogenní) pyelonefritidy hraje mimořádně důležitou roli, protože tento příznak se objevuje v prvních dnech onemocnění, mnohem dříve než leukocyturie, a v některých případech může být jeho jediným charakteristickým příznakem. Pro detekci bakteriurie je důležité kombinovat bakteriologické a bakterioskopické metody. U některých pacientů s akutní primární pyelonefritidou po užití antibakteriálních léčiv po 12-24 hodinách nedochází ke kultivaci moči k růstu mikroorganismů, i když mikroskopie močového sedimentu umožňuje najít 103 a více bakterií v 1 ml.

Leukocyturie je významným znakem akutní pyelonefritidy, která je významná (více než 30-40 leukocytů v dohledu), aktivní leukocyty jsou u všech pacientů, Sternheimer-Malbineových buněk - více než polovina z nich. Proteinurie je pozorována u většiny pacientů, ale množství bílkovin v moči nepřesahuje 1 g / l. Méně často je pozorována malá válcovitost, což naznačuje, že glomerulární aparát je zapojen do zánětlivého procesu. Změny v krvi jsou vyjádřeny ve formě leukocytózy s posunutím vzorce bílé krve doleva a zvýšením ESR.

Zvýšení stupně zánětlivé intoxikace je doprovázeno zvýšením krevní toxicity: progresivní nárůst hladiny středních molekul, pokles života nejjednodušší - paramecium v ​​krvi - méně než 20-24 minut.

Vzhledem k základnímu rozdílu v léčebných taktikách pro primární a sekundární akutní pyelonefritidu je pro jejich diferenciální diagnostiku nejprve nezbytné určit povahu odtoku moči z ledvin. Jestliže to není postižené, pak primární pyelonephritis nastane; pokud je postižen, sekundární. Pro tyto účely se používá ultrazvuk ledvin (méně invazivní a méně traumatická metoda), exkreční urografie, radioizotopová urografie a chromocytoskopie.

Normální uvolňování indigového karminu chromocystoskopií umožňuje mluvit ve prospěch primárního zánětlivého procesu v ledvinách. Tuto diagnózu je však možné stanovit s velkou jistotou pomocí vylučovací urografie, která odhalí normální nebo mírně sníženou funkci postižené ledviny a nepřítomnost překážek pro odtok moči. Studie by měla začít revizní radiografií močového traktu.

Diferenciální diagnostika. Akutní pyelonefritida musí být často odlišena od běžných infekčních onemocnění, stejně jako akutní apendicitidy a akutní cholecystitidy.

Léčba. U primární akutní pyelonefritidy ve většině případů je léčba konzervativní, pacient musí být hospitalizován v nemocnici.

Režim - postel. Doporučují hustý nápoj - džusy, ovocné nápoje - 2-2,5 litru denně, potraviny bohaté na sacharidy (pudinky, lehká mouka, syrové a vařené ovoce a mléčné výrobky - sýr, kefír. Vzhledem ke zvýšenému rozpadu, který se vyskytuje při akutní pyelonefritidě) proteinoví pacienti předepisovali parenterální podávání proteinových léčiv.

Hlavním terapeutickým měřítkem je vliv na původce onemocnění antibiotiky a chemickými antibakteriálními léky podle údajů antibiotik, detoxikace a imunostimulační terapie v přítomnosti imunodeficience.

Pro snížení pravděpodobnosti recidivy pyelonefritidy a jejího přechodu na chronickou formu by měla být antibakteriální terapie prováděna nepřetržitě po dobu nejméně 6 týdnů. To je dáno tím, že s příznivým průběhem akutní pyelonefritidy od okamžiku infekce v ledvinách až do úplného odstranění zánětlivého procesu dochází v průměru za 5 týdnů.

Po klinickém zotavení by měla být antibakteriální léčba přerušena na 2-3 týdny. Pak je nutné provést podrobné vyšetření moči a krve pacienta. Testování moči by mělo zahrnovat obecnou analýzu, kvantitativní počet leukocytů, erytrocytů a válců s použitím jedné z metod, stejně jako stanovení stupně bakteriurie a povahy mikroflóry moči s její citlivostí na antibakteriální látky a chemoterapeutika.

Pokud má pacient remisi nemoci, provádí kurzy protibakteriální léčby proti relapsu po dobu 7–10 dnů každý měsíc po dobu 6 měsíců. Pro léčbu se doporučuje použít léky, u nichž byla dříve zjištěna citlivost původce pyelonefritidy. V následujících případech, bez známek exacerbace onemocnění, jsou kontrolní vyšetření pacienta prováděna jednou za 3 měsíce 2 po dobu x let.

Potřeba anti-relapsu léčby a dlouhodobé následné sledování pacientů, kteří trpěli akutní primární pyelonefritidou, vzhledem k tomu, že během vyšetření těchto pacientů v odlehlém období (2-2,5 let po ataku pyelonefritidy) došlo k chronické formě onemocnění u 20-25% pacientů. z nich.

Předpověď. V akutní primární pyelonefritidě je prognóza příznivá, pokud provedená antibakteriální léčba vedla ke stabilní remisi onemocnění. Pokud se akutní pyelonefritida stane chronickou, prognóza se stává nepříznivou s rozvojem komplikací (chronické selhání ledvin, nefrogenní arteriální hypertenze, urolitiáza, pyonefróza).

^ Sekundární akutní pyelonefritida. Od primární akutní pyelonefritidy v klinickém obraze se liší výraznější expresí symptomů lokální povahy, což umožňuje rychlejší a snadnější rozpoznání onemocnění.

Nejčastější příčinou sekundární akutní pyelonefritidy (přibližně 2/3 pacientů) jsou ledvinové kameny a ureterové kameny, abnormality močových cest, těhotenství, striktura močovodu a uretry, adenomy prostaty a u dětí v důsledku urodynamiky (komplikace v pooperačním období)., vezikoureterální reflux, urolitiáza).

^ Akutní pyelonefritida v těhotenství. Výrazným příkladem sekundární akutní pyelonefritidy je akutní pyelonefritida těhotných žen. Protože jeho vysoké frekvence, to je zvýrazněno v určité formě nemoci. Akutní pyelonefritida je zpravidla pozorována v druhé polovině těhotenství v průměru v 2,5-5% případů, kdy tlak v ledvinové pánvi vzrůstá 2krát. Faktory, které predisponují k výskytu pyelonefritidy u těhotných žen, jsou následující: 1) pokles tónu horních močových cest v důsledku neurohumorálních změn, zejména neurohumorálních změn, především hormonálních (přebytek estrogenů, progesteronu a glukokortikoidů). Snížení tónu horních močových cest je zaznamenáno již v gestačním věku 8 týdnů; 2) mechanický tlak těhotné dělohy na uretery, zejména pravý; 3) přítomnost asymptomatické bakteriurie u 5-10% těhotných žen. Tato okolnost je mimořádně důležitá, protože akutní pyelonefritida se vyskytuje v průměru u 30% těhotných žen, které mají asymptomatickou bakteriurii.

^ Apostematozy pyelonefritida. Onemocnění je hnisavý - zánětlivý proces s tvorbou četných malých abscesů (apostema) hlavně v kůře ledvin.

Apostematická pyelonefritida, jejíž průběh do značné míry závisí na stupni narušení průchodu moči, je charakterizována vysokou hektickou tělesnou teplotou (až 39–40 (C) s opakovanými, úžasnými zimnicemi a vyléváním potu, s výraznými příznaky intoxikace a rychlým rozvojem bolest hlavy, tachykardie, nevolnost, zvracení, ekterichnost sklera, suchý jazyk, adynamie, zimnice obvykle trvá 10-15 minut až 1 hod. U většiny pacientů se vyskytuje několikrát denně po záchvatu renální koliky nebo usi. Po krátkém období chladu dochází ke snížení tělesné teploty na normální a podnormální počty, nadměrné pocení a snížení počtu pacientů v bederní oblasti s poklesem množství moči.

^ Carbuncle ledvina. Onemocnění je hnisavé - nekrotické léze s tvorbou omezené infiltrace do kortexu ledvin. Carbuncle ledviny může nastat jako primární nemoc kvůli masivní invazi od vzdáleného hnisavého ohniska. To tvoří bakteriální trombus ve velké krevní cévě ledvinové kůry nebo v několika malých nádobách umístěných blízko sebe. V prvním případě dochází k velkému zaměření septického infarktu a ve druhém - několika malých lézích, které se rychle spojí. Když hnisavé tání karbunkulu může jít do dřeňové ledviny a otevřít se buď v pánvi nebo v perirenálním vláknu, což vede k rozvoji hnisavé paranephritis. Pokud je karbuncle ledvin komplikací akutní pyelonefritidy, může se vyskytnout v důsledku hematogenní septické trombózy velké krevní cévy nebo v důsledku stlačení jejího lumenu zánětlivým infiltrátem.

Nejčastějšími patogeny ledviny karbunku jsou Staphylococcus aureus, E. coli a Proteus. Propojení karbunku ledviny a apostematické pyelonefritidy je pozorováno u 40% pacientů.

Carbuncle ledvina vypadá jako zaoblený edém. Na řezu se skládá z nekrotické tkáně, prošpikované mnoha malými plnými pustulemi, klínovitým parenchymem, který jde hluboko do ledviny. Základ karbunkulu je přilehlý k vláknité membráně ledviny, která vždy vtáhne do zánětlivého procesu (perinephritis). Zpočátku je infiltrován, zahuštěn, pájen na povrch ledvin a v budoucnu se může hnisavě roztavit. Velmi často se do procesu vtáhne vláknité vlákno. Za prvé dochází k reaktivnímu otoku a infiltraci a vzniká další hnisavá perinefritida. S lokalizací carbuncle v horním segmentu ledviny, zánětlivý infiltrát může jít do nadledvinek, působit jeho hypofunkční syndrom, doprovázený reaktivní pleurisy.

Absence ledvin. Toto onemocnění je velmi vzácnou formou akutní hnisavé pyelonefritidy. Může být vytvořen jako komplikace akutní pyelonefritidy způsobené hnisavou fúzí tkáně v místě velkého zánětlivého infiltrátu nebo v důsledku fúze skupiny puchýřků v apostematické pyelonefritidě nebo v případě tvorby abscesu ledvinového karbunkulu. Pozorovány jsou také metastatické abscesy ledvin, které se vyskytují při lokalizaci infekce v mimotělních ložiskách zánětu (destruktivní pneumonie, septická endokarditida). Solitární absces se obvykle vyskytuje na jedné straně, metastatický - často mnohonásobný a bilaterální.

^ Nekróza ledvinových papil. Vyskytuje se zpravidla během jedné z exacerbací chronické pyelonefritidy doprovázené celkovou hrubou hematurií a renální kolikou v případech, kdy dochází k okluzi močových cest, která je odmítnuta nekrotickými tkáněmi. U 3% pacientů s pyelonefritidou.

B. Chronická pyelonefritida. Chronická pyelonefritida je obvykle výsledkem akutní pyelonefritidy. Nejdůležitější důvody pro přechod akutního infekčního - zánětlivého procesu v ledvinách na chronické jsou následující:

1. 
   Příčiny poruch odtoku moči (urolitiáza, striktury močových cest, adenomy prostaty, vezikoureterální reflux, nefropóza, atd.), Které nebyly včas rozpoznány a nebyly vytesněny
   
2. 
   Nesprávná nebo nedostatečná léčba akutní pyelonefritidy, stejně jako nedostatek systematického sledování pacientů s akutní pyelonefritidou.
   
3. 
   Tvorba L - forem bakterií a protoplastů v pyelonefritidě, které mohou být dlouhodobě v intersticiální tkáni ledvin v neaktivním stavu a kdy se snižují ochranné imunitní síly těla, se vracejí do svého původního stavu a způsobují exacerbaci onemocnění.
   
4. 
   Chronická průvodní onemocnění (diabetes mellitus, obezita, nemoci STD, angíny, atd.), Které oslabují tělo a jsou trvalým zdrojem infekce ledvin.
   
5. 
   Stavy imunodeficience.
   

Kritéria pro CP jsou zachování symptomů onemocnění během 6 měsíců nebo přítomnost 2-3 exacerbací během tohoto období.

Tam je představa, že primární chronická pyelonefritida je možná, protože mnoho neoznačuje akutní nástup nemoci. Pravděpodobně je akutní nástup často přehlížen, protože postupuje pod rouškou ARVI a dalších febrilních onemocnění.

CP proudí ve vlnách s periodickými exacerbacemi, které nejsou vždy rozpoznány, pokud nejsou příliš symptomatické nebo jejich projevy nejsou příliš výrazné - latentní typ proudění. Při častých opakovaných exacerbacích je pozorován relaps.

Chronická pyelonefritida je klasifikována podle aktivity zánětlivého procesu v ledvinách.

I. Fáze aktivního zánětlivého procesu: a) - leukocyturie - 25 000 nebo více v 1 ml moči; b) bakteriurie - 100 000 nebo více v 1 ml moči; c) aktivní leukocyty (30% a více) v moči u všech pacientů; d) Sternheimerovy-Malbinovy ​​buňky v moči u 25-50% pacientů; e) titr antibakteriálních protilátek při reakci pasivní hemaglutinace (PHA) vzrostl u 60-70% pacientů; e) SHOE - nad 12 mm / h u 50-70% pacientů; stejný) zvýšení počtu molekul média v krvi 2-3 krát.

^ Ii. Fázový latentní zánětlivý proces. A) leukocyturie - do 25 00 v 1 ml moči; b) bakteriurie je nepřítomná nebo nepřekračuje 10 000 na 1 mol moči; c) aktivní leukocyty v moči (15-30%) u 50-70% pacientů; d) v moči nejsou žádné Sternheimerovy-Malbinovy ​​buňky (s výjimkou pacientů se sníženou koncentrací ledvin); e) titr antibakteriálních protilátek v PHA reakci je normální (s výjimkou pacientů, u kterých byla exacerbace onemocnění kratší než 1,5 měsíce); e) SHOE - ne vyšší než 12 mm / hod; stejné) zvýšení krevní hladiny středních molekul o 1,5-2 krát.

^ III. Fáze remise nebo klinického zotavení: a) neexistuje leukocyturie; b) chybí bakteriurie; c) Sternheimerovy buňky - chybí Malbin v moči; d) titr antibakteriálních protilátek v reakci PHA normální; d) OBUV - menší než 12 mm / h; stejnou hladinu molekul média v normálním rozmezí.

• Patologická anatomie. Protože infekce pyelonefritidy v ledvinách se nerovnoměrně šíří, liší se morfologický obraz onemocnění v tom, že se tvoří ložiska. V ložiskách poškození ledvin se nacházejí intersticiální infiltráty tvořené lymfoidními a plazmatickými buňkami. V důsledku periodicky se vyskytujících exacerbací pyelonefritidy v ledvinové tkáni jsou však nalezeny zánětlivé procesy různých omezení: spolu se změnami charakteristickými pro starý proces existují i ​​kapsy čerstvých zánětlivých změn ve formě infiltrátů s polymorfonukleárními leukocyty.

^ Symptomatologie a klinický průběh. Chronická pyelonefritida se v průběhu let může objevit bez jasných klinických příznaků v důsledku pomalého zánětlivého procesu v intersticiální tkáni ledvin. Projevy chronické pyelonefritidy do značné míry závisí na aktivitě, prevalenci a stadiu zánětlivého procesu v ledvinách. Různé stupně jejich expresivity a sloučenin vytvářejí četné varianty klinických příznaků chronické pyelonefritidy.

Diagnóza. V diagnóze chronické pyelonefritidy hraje důležitou roli správně shromážděná historie. Při vytrvalosti je nutné zjistit u pacientů s onemocněním ledvin a močových cest, které byly přeneseny v dětství. U žen je třeba věnovat pozornost těm, které byly zaznamenány během těhotenství nebo brzy po porodu akutní pyelonefritidy nebo akutní cystitidy. U mužů by měla být zvláštní pozornost věnována přeneseným poraněním páteře, močového kanálu, močového měchýře a zánětlivým onemocněním močových orgánů. Je také nutné zjistit přítomnost faktorů, které přispívají k výskytu pyelonefritidy, jako je abnormální vývoj ledvin a močových cest, urolitiáza, nefropóza, diabetes mellitus, adenomy prostaty.

V diagnostice chronické pyelonefritidy mají velký význam laboratorní, radiografické a radioizotopové výzkumné metody.

Leukocyturie je jedním z nejdůležitějších a nejčastějších příznaků chronické pyelonefritidy. Pokud je podezření na chronickou pyelonefritidu, je prokázána leukocyturie metodami Kakowski - Addis (obsah leukocytů v denní moči), Amburge (počet leukocytů, které jsou uvolňovány po dobu 1 minuty), Almeida - Nechiporenko (počet leukocytů v 1 mol síly), Stensfield - Web (počet leukocytů v 1 mm3 necentrifugované moči).

Pokud lékař uzná, že pacient má ve fázi remise chronickou pyelonefritidu, budou aplikovány provokativní testy (prednisolon nebo pyrogenní).

Snížení osmotické koncentrace moči (méně než 400 mosm / l) a snížení clearance endogenního kreatininu (pod 80 mol / min) mají také diagnostickou hodnotu u chronické pyelonefritidy. Snížení koncentrace ledvin může být často pozorováno v dřívějších stadiích onemocnění. To indikuje porušení schopnosti distálních tubulů udržet osmotický gradient ve směru krevního tubulu. Rovněž dochází ke snížení tubulární sekrece jako dřívějšího příznaku chronické pyelonefritidy.

Důležité jsou metody stanovení imunologické reaktivity, studium vlastností proteinurie a stanovení titrů antibakteriálních protilátek.

Diferenciální diagnóza by měla být prováděna s tuberkulózou ledvin a glomerulonefritidou.

Léčba. U chronické pyelonefritidy by léčba měla zahrnovat následující hlavní opatření: 1) odstranění příčin, které způsobily narušení průchodu moči nebo renálního oběhu, zejména žilní; 2) jmenování antibakteriálních látek nebo chemoterapeutických léčiv s přihlédnutím k údajům o antibiotikách; 3) zvýšení imunitní reaktivity těla.

Rekuperace odtoku moči se dosahuje primárně použitím jednoho nebo druhého typu chirurgického zákroku (odstranění adenomu prostaty, ledvinových kamenů a močových cest, nefropexy s nefropózou, uretroplastikou nebo pánevním ureterickým segmentem apod.). Po těchto chirurgických zákrocích je často poměrně snadné získat stabilní remisi onemocnění bez dlouhodobé antibakteriální léčby. Bez využití dostatečného množství průchodu moči, použití antibakteriálních léčiv obvykle neposkytuje prodlouženou remisi onemocnění.

V aktivní fázi by měl být pacientův režim netrpělivý, po kterém se pacient přesune na ambulantní léčbu nefrologem, ale s pravidelnou konzultací s urologem, zejména pokud dojde k porušení urodynamiky.

Strava a vodní režim závisí na fázi onemocnění, funkčním stavu ledvin, přítomnosti arteriální hypertenze. Zpravidla by pacienti s CP měli vypít asi 1,5 litru tekutiny denně. Hlavním požadavkem pro vodní režim je frakční příjem tekutin během dne, v intervalech 3–4 hodiny, bez velkých současných zatížení. Tato pozice musí být vzata v úvahu při parenterálním podávání kapalin během exacerbace CP. Pro léčbu v terénu minerálními vodami se doporučuje také 6-ti násobná recepce.

Plán pro léčbu pacienta s CP je založen na fázi onemocnění, typu kursu, klinických projevech, renálních funkcích, věku spojeném s patologií.

Podmíněně alokovat etiologickou, patogenetickou, symptomatickou terapii.

Etiotropní v CP je antibakteriální terapie. Používají se různé prostředky: antibiotika, sulfa léčiva, deriváty nitrofuranu, oxychinolin, kyselina nalidoxová, rostlinné přípravky, antiseptika. V závislosti na výše uvedených faktorech jsou předepisovány v kombinaci nebo střídavě.

Všechny moderní metody léčby antibiotiky pro CP jsou založeny na následujících zásadách: 1) volba léčiv s ohledem na citlivost patogenu; 2) nasycovací dávka na začátku léčby; 3) kombinace a kombinace léčiv různých skupin; 4) dlouhodobá léčba.

Pokud lékař nemá informace o mikroflóře moči, pak při výběru antibiotika může brát v úvahu povahu a lokalizaci zdroje infekce ledvin, anamnestická data o účinnosti léčiv během předchozích exacerbací. S jasnou exacerbací CP je vhodnější začít s polosyntetickými peniciliny.

Klinická účinnost antibiotik je zajištěna nejen jejich racionální volbou, ale i dostatečnými terapeutickými dávkami. U těžké hnisavé pyelonefritidy, která není léčena jinými antibiotiky, jsou předepsána rezervní antibiotika (aminoglykosid, cephalosporini).

Vždy berte v úvahu možný nefrotoxický účinek léků. Nicméně v případě vážného stavu pacienta je hlavním kritériem pro použití antibiotika, dokonce potenciálně toxického, jeho účinnost. Je-li patogen, který je naočkován, když CP silně uniká, selektivně citlivý na aminoglykosidy (monomitsin, kanamycin, gentamicin), je použití těchto léčiv oprávněné a poskytuje požadovaný účinek i při funkční renální insuficienci.

Spolu s antibiotiky se používají jiná antibakteriální činidla, zejména nitrofuran, kyselina nalidixová, nitroxolin, trimethoprim a některé sulfanilomidy. I přes široké použití nitrofuranů a nitroxolinu si mikroflóra moči pacientů s CP zachovává citlivost vůči nim téměř na stejné úrovni jako před 10 lety.

Ve všech stádiích nemoci, infuze z rostlin, které mají dezinfekční, diuretický a antiazotemický účinek (plody jalovce, skořice divoká růže, lesní jahody, brusinky a medvědice, listy černého rybízu, břízy bílé, brusinky, velké jitrocelky, kopřivy, přesličky) t polní květ, modrá chrpa, chmelové hlávky, lněné semínko, ledvina ortosiphon, indický, jávský čaj).

Tam jsou taktiky v různých fázích CP, hlavně pro první průběh léčby. V aktivní fázi se zpravidla antibiotika předepisují v kombinaci s nitrofurany nebo sulfonamidy kyseliny nalidixové. V latentní fázi (neúplná remise) je možné nepoužívat antibiotika, měnící se antibakteriální látky, za použití jednoho léčiva pokaždé.

Jedním z principů léčby CP je častá (obvykle každých 10-14 dnů) změna antibakteriálních látek, způsobená rychlým rozvojem odolnosti patogenů vůči nim. U některých chemoterapeutik (biseptol, nitroxolin) je přípustný delší průběh (až 3-4 týdny). Další léky, pokud je to nutné, lze předepsat znovu po dvoutýdenní přestávce.

Dávky antibakteriálních léčiv a způsoby podávání se stanoví individuálně v závislosti na povaze a stupni procesu, funkčním stavu ledvin. Většina pacientů vykazovala průměrnou terapeutickou dávku, jejíž účinnost se zvyšuje v důsledku kombinace léčiv. S obtížným klinickým obrazem, stejně jako perzistentní, neléčitelnou pyurií, lékař obvykle dávku nezvyšuje, ale volí silnější antibiotika, která jsou nutně injikována parenterálně. U pacientů s latentní CP se používají také běžné průměrné dávky.

V této době většina klinik doporučuje naplánovat délku léčby s antibakteriálními látkami individuálně v závislosti na povaze procesu, načasování a stupni vymizení symptomů exacerbace. Pokud klinické a laboratorní projevy recidivující CP vymizí v obvyklém období (3-4 týdny), pak je podporovaná léčba prováděna po dobu několika měsíců: 1 po dobu jednoho měsíce, nitroxolinu (5-NOK) nebo kyseliny nalidixové (nevigramonu) a dále Jeden týden v měsíci je jeden z antibakteriálních chemoterapeutik (střídavý nitrofuran, sulfonamid, trimethoprim) a další 3 týdny - infuze a odvar rostlin, které mají antibakteriální a diuretické účinky. U pacientů se vzácnými relapsy je tato léčba omezena na 2 měsíce (celková doba léčby je 3 měsíce) a s častými recidivami pokračuje až do 3-4, někdy 6 měsíců.

V období zdánlivého zhoršení (aktivní fáze) se také intenzivně provádí latentně probíhající léčba CP. Ve fázi neúplné remise lze zahájit léčbu chemoterapeutiky (bez antibiotik), střídavě střídavě 1–1,5 měsíce a následně přechodem na podpůrnou léčbu. Při zachování známek zánětu (klinické údaje, změny krve) léčba pokračuje po dobu až 6 měsíců. Během této doby, při absenci obstrukce močových cest, je obvykle možné dosáhnout remise.

V přítomnosti interkurentních onemocnění se považuje za nezbytné dodržovat princip "současné prevence", takže je podobný, jak je obvyklé u revmatismu, tj. s akutními respiračními virovými infekcemi, bronchitidou a také exacerbacemi ložisek chronické infekce (adnexitida, angína, atd.) se plánuje antibakteriální léčba s přihlédnutím ke konkomitantní CP, včetně nitrofuranu, trimethoprimu, rostlinné uroseptiky.

Možné zkrácení délky léčby pacientů s bakteriální infekcí močového traktu při užívání léků širokého antibakteriálního spektra - cefalosporinů třetí generace.

Nejdůležitější patogenetické vazby CP jsou poruchy urodynamiky a intrarenálního krevního oběhu, imunitní deficience.

V ledvinách postižených CP je renální průtok krve nerovnoměrně distribuován, hypoxie kůry a flebostáza jsou pozorovány v medulle. Pro zlepšení mikrocirkulace se doporučují trentální a venoruton, které mají diferencovaný účinek na arteriální a venózní úroveň mikrovaskulatury a antiagregančních vlastností. Podobné mechanismy účinku mají léky kyselinu nikotinovou, zvonkohry, agapurin, troxevasin atd.

Nesteroidní protizánětlivé léky by neměly být předepisovány všem pacientům. Mohou být použity pouze s nejtrvalejším průběhem onemocnění s pečlivou analýzou individuální účinnosti.

Kritéria pro jmenování imunomodulačních látek by měla být vypracována na základě studia klinických projevů onemocnění a lokálních a systémových faktorů imunity. Imunomodulační látky musí být zahrnuty do komplexní léčby striktně za indikátory, selektivně ovlivňující poškozené spojení imunity.

U mnoha pacientů s CP základní léčba odstraňuje hlavní projevy onemocnění příliš pomalu a je často nutné použít symptomatická léčiva. Měly by být přiděleny pouze na přísné ukazatele. Antihypertenzní léčba se proto používá k trvalému zvýšení krevního tlaku a krizových stavů, antispasmodik - pro syndrom dlouhodobé bolesti způsobený dyskinezí močových cest, sedativem - pro těžkou asthenia. Během léčby antibiotiky jsou ukázány multivitaminy se sníženou výživou - anabolika. Při komplexní léčbě pacientů ve fázi neúplné remise je velmi důležitá fyzioterapie (aplikace parafinů a ozokeritu, fonoforéza, diatermie, elektroforéza s kyselinou nikotinovou na bederní oblasti), individuálně předepsaná pro kontraindikace. Spolu s protizánětlivým a resorbujícím účinkem má fyzioterapie pozitivní vliv na stav lokální imunity, což umožňuje považovat tento typ terapie za částečně patogenetický.