Gestační pyelonefritida během těhotenství

Klasifikace pyelonefritidy po proudu:

Klasifikace pyelonefritidy podle období:

Klasifikace pyelonefritidy pro zachování funkce ledvin:

Klinický obraz
Klinicky se gestační pyelonefritida vyskytuje v akutní nebo chronické formě. S exacerbací chronické pyelonefritidy by mělo být onemocnění považováno za akutní zánět. Klinický obraz gestační pyelonefritidy v různých obdobích těhotenství má typické rysy. Jsou způsobeny stupněm porušení průchodu moči z horních močových cest. Pokud v prvním trimestru těhotenství může být pozorována silná bolest v bederní oblasti ozářením dolního břicha, vnějšími genitáliemi, připomínajícími renální koliku, pak je bolest ve druhém a třetím trimestru obvykle neintenzivní.

Příznaky obecné intoxikace těla, horečka s zimnicí a pocení, artralgie a bolesti svalů, kombinované se stížnostmi na bolest v bederní oblasti, často s ozářením horní části břicha, třísla, stehna, jsou charakteristické pro akutní pyelonefritidu u těhotných žen. Během močení může vzniknout nepohodlí. Fyzikální vyšetření odhalilo bolestivost s tlakem v costovertebrálním úhlu na postižené straně, pozitivní příznak klepání, se souběžnou bimanální palpací bederní a podkožní oblasti - lokální bolest v dolní části zad a napětí svalů přední stěny břicha.

U některých pacientů převažují příznaky obecné intoxikace nad lokálními projevy, a proto k objasnění diagnózy je nutný laboratorní výzkum.

Chronická pyelonefritida během gestačního procesu se může vyskytnout s exacerbacemi (klinický obraz akutní pyelonefritidy), ve formě asymptomatické bakteriurie nebo v remisi.

Diagnostika
Diagnóza gestační pyelonefritidy má své vlastní charakteristiky, které spočívají v tom, že během těhotenství nelze použít celou řadu diagnostických metod. Zejména nelze použít radiografické metody. Je nežádoucí používat chromocystoskopii během těhotenství, protože je neinformativní a přispívá k infekci. Studie radionuklidu jsou také kontraindikovány. V diagnostice proto vedou klinické, laboratorní a echografické výzkumné metody.

Přítomnost velkého množství deskvamovaného epitelu ve stěrech moči naznačuje, že moč je kontaminován vaginální flórou, a proto je nutné analýzu opakovat.

Detekce jedné nebo více bakteriálních buněk v zorném poli mikroskopu indikuje přítomnost 105 nebo více mikroorganismů v 1 ml moči.

Standardní metodou mikrobiologického výzkumu je kultivace moči se stanovením citlivosti patogenu na antibakteriální léčiva. Diagnostická hodnota bakteriologického vyšetření moči může být stanovena jako vysoká při detekci růstu patogenu v množství ≥ 105 CFU / ml. Nezbytnou podmínkou pro spolehlivost výsledků bakteriologického výzkumu je správnost sběru moči. Sběr moči pro bakteriologické vyšetření by měl být proveden po pečlivém vyčištění vnějších pohlavních orgánů a vymezení přístupu vaginálních sekrecí. Průměrná část moči se shromažďuje ve sterilní nádobě s víčkem v množství 10-15 ml. Moč pro mikrobiologické vyšetření by měl být proveden před zahájením léčby antibiotiky. Pokud pacient obdrží antibakteriální léky, měl by být zrušen 2-3 dny před studií. Interpretace výsledků bakteriologie a kultury moči by měla být založena na klinických údajích. V moči až 10% pacientů s infekcemi močových cest mohou být přítomny dva mikroorganismy, z nichž každý může být považován za původce onemocnění. Pokud se zjistí více než dva typy mikroorganismů, výsledky se vyhodnocují jako podezření na kontaminaci a vyžadují opakování analýzy.

U 10-20% pacientů s pyelonefritidou je patogen uvolňován z krve. Mikroorganismus obvykle se vyskytující v krvi je podobný tomu, který se nachází v moči. V tomto případě není studium krevní kultury uvažováno v řadě povinných výzkumných metod.

Ultrazvukové vyšetření ledvin. Při ultrazvukovém skenování je možné během několika minut získat dostatečné informace o závažnosti zánětlivého procesu v ledvinách, stupni retenčních změn v systému ledvinové pánve, diagnostikovat kameny, vrozené a získané patologii a diferencované léčbě. To přispívá k včasnému vyřešení otázky chirurgického zákroku.

Nepřímé známky akutní pyelonefritidy jsou: zvýšení velikosti ledvin, snížení echogenity parenchymu v důsledku edému. Ultrazvukové vyšetření ledvin u chronické pyelonefritidy je neinformativní.

Kritéria pro diagnostiku
Diagnóza gestační pyelonefritidy je definována, když má těhotná žena charakteristický klinický obraz (akutní horečka onemocnění, dysurické jevy, pozitivní příznak klepání), leukocyturie je více než 4000 v 1 ml moči, bakteriurie je vyšší než 105 CFU / ml, leukocytóza je vyšší než 11x109 / l, posun krve je vyšší než 11x109 / l, posun krve vlevo.

Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnóza musí být provedena s následujícími chorobami a patologickými stavy:

Léčba
Léčba těhotných žen a šestinedělí s gestační pyelonefritidou by měla být prováděna v nemocnici. Pokud máte podezření na gestační pyelonefritidu, je nutné určit míru porušení průchodu moči z horních močových cest. K obnovení zhoršeného průchodu moči se používá katetrizace ureteru postižené ledviny pomocí katétru typu Stent.

Hlavními cíli terapie jsou: zastavení hlavních symptomů onemocnění, normalizace laboratorních parametrů, obnovení funkce močového systému, výběr antibakteriální terapie s přihlédnutím k délce těhotenství, závažnosti a trvání onemocnění, prevenci relapsu a komplikacím onemocnění.

Léčba drogami
Antibakteriální terapie
Při výběru antibakteriálního léčiva pro léčbu pyelonefritidy u těhotných žen je třeba vzít v úvahu nejen antimikrobiální aktivitu léčiva, ale také jeho možný vliv na plod [17,27,31,32].

Na počátku empirické terapie před mikrobiologickou identifikací patogenu je možná korekce s ohledem na citlivost na antibakteriální léčivo [15,22,29,33].

Pro empirickou terapii v prvním trimestru těhotenství jsou nejlepšími antimikrobiálními látkami podle výsledků in vitro a in vivo studií inhibitory chráněné aminopeniciliny. Použití penicilinů chráněných inhibitorem umožňuje překonat rezistenci enterobakterií produkujících chromozomální β-laktamázy širokého a rozšířeného spektra třídy A, jakož i stafylokoky produkující plazmid β-laktamázy třídy A [7].

Ve druhém trimestru se pro empirickou terapii používají inhibitory chráněné inhibitorem a cefalosporiny [7,8,9,16,23].

Aminopeniciliny se nedoporučují podávat jako léčiva zvolená v této patologii vzhledem k prokázaným globálním a vysokým regionálním ukazatelům rezistence [9,10].

Při volbě dávek antibakteriálních léčiv je nutné zvážit jeho bezpečnost pro plod: fluorochinolony byste neměli používat po celou dobu těhotenství; sulfonamidy jsou kontraindikovány v trimestru I a III, aminoglykosidy mohou být použity pouze ze zdravotních důvodů [1,11].

Prokázaná teratogenita tetracyklinů, mezery v citlivosti linkosamidů, rimfapicinu, glykopeptidů (které neovlivňují gramnegativní bakterie) zpočátku vylučují tyto antimikrobiální látky ze seznamu vybraných léčiv [19].

Měli byste také zvážit celkovou funkční schopnost ledvin. Pokud by měla být hypostenurie a snížení dávek kreatininu sníženo o 2-4 krát, aby se zabránilo kumulaci a rozvoji nežádoucích účinků. Nejprve je cesta podání parenterální, pak přechod není orální. Trvání léčby je nejméně 14 dnů [12]. Při absenci pozitivních klinických a laboratorních dynamik onemocnění na pozadí empirické terapie po dobu 3 - 4 dnů je nutné provést mikrobiologické studium a korekci léčby podle výsledků stanovení rezistence izolovaného patogenu [2,8,13,22,29,33].

Antibakteriální terapie používaná v různých trimestrech těhotenství a po porodu
I trimestr těhotenství - přirozené a polosyntetické peniciliny by měly být preferovány z důvodu možných škodlivých účinků léků jiných skupin na plod během jeho organogeneze. Vzhledem k vysoké rezistenci uropatogenních kmenů E.coli k přírodním penicilinům se doporučuje použití aminopenicilinů s inhibitory β-laktamázy.

Tabulka 1.

Dávkovací režim antibakteriálních léčiv pro léčbu pyelonefritidy v prvním trimestru těhotenství

II - III trimestry těhotenství - kromě léků z tabulky 1, můžete použít cefalosporiny II - III generace, aminoglykosidy, makrolidy.

Cefalosporiny generace I (cefazolin, cefalexin a cefradin) mají malou účinnost proti E. coli. [26,34].

Tabulka 2.

Dávkovací režim antibakteriálních léčiv pro léčbu pyelonefritidy v II-III trimestru těhotenství

V období po porodu, kromě léků z tabulek 1 a 2, v případech intolerance, neúčinnosti, karbopenemů, fluorochinolonů, ko-trimoxazolu, nitrofuranů se používá, zatímco po dobu antibakteriální terapie je nutné dočasně zastavit kojení.

Tabulka 3.

Dávkovací režim antibakteriálních léčiv pro léčbu pyelonefritidy v období po porodu

Na pozadí antibakteriální terapie, infuze, detoxikace, sedativ, desenzibilizace, metabolické terapie, bylinných a saluretických (frakční, malé dávky) jsou nutná diuretika. Je nutné pečlivé sledování stavu plodu, prevence hypoxie a podvýživy plodu je povinná. Pokud dojde ke zpoždění ve vývoji plodu - vhodná léčba. V závažných případech, s rozvojem hnisavé pyelonefritidy a klinickým obrazem urosepsie na pozadí závažnosti infekčního procesu (zejména komplikovaného akutním selháním ledvin), se podává DIC syndrom: antikoagulancia - heparin subkutánně v dávce 10 000 IU denně, nízkomolekulární hepariny, disagregáty (pentoxyfylin). ), transfúze (proud při rychlosti 10 ml / kg hmotnosti pacienta) čerstvé zmrazené plazmy. Toto je nutné, pokud se objeví příznaky hemoragického syndromu, rozvoj akutního selhání ledvin, těžké intoxikace. Při selhání konzervativní terapie indikovala chirurgická léčba (nefrostomie, dekapsulace ledvin, nefrektomie).

Chirurgická léčba akutní hnisavé-destruktivní gestační pyelonefritidy
Pro úspěšný průběh těhotenství a úspěšný výsledek léčby onemocnění je důležité rozlišovat dvě klinické formy akutní hnisavé pyelonefritidy: difúzní hnisavé (nedestruktivní) a fokální (destruktivní). Terapeutická taktika - porodnická a urologická - do značné míry závisí na formě pyelonefritidy.

Akutní pyelonefritida u většiny těhotných žen (95-97%) klinicky pokračuje jako nedestruktivní, a proto může být úspěšně léčena konzervativními metodami. U 3-5% pacientů jsou diagnostikována různá stadia hnisavého destruktivního zánětu v ledvinách.

Detekce hnisavých destruktivních forem (apostematický nefrit, karbuncle a absces ledviny) se provádí na základě klinických charakteristik onemocnění a laboratorních dat analyzovaných v čase, s přihlédnutím k účinnosti terapie. Kritériem závažnosti stavu těhotné ženy nebo porodu a zánětlivého procesu v ledvinách je závažnost a reverzibilita intoxikace v důsledku antibakteriální a detoxikační terapie. Závažnost intoxikace se hodnotí podle teplotní odezvy těla, tepové frekvence a hemodynamických parametrů, závažnosti mrazu, pocení, dyspeptických poruch. Pro hnisavé destruktivní formy akutní pyelonefritidy je hektická horečka charakteristická teplotním rozdílem 2-3 stupně během dne, doprovázeným silným pocením. Alarmující příznak svědčící o rozsáhlém hnisavém zánětu ledvin je neustále vysoký, odolný vůči antibakteriálním lékům, tělesné teplotě.

Závažnost hnisavé pyelonefritidy a septické intoxikace může být posuzována pomocí laboratorních ukazatelů: úroveň snížení hemoglobinu, leukocytóza, posun počtu leukocytů v krvi doleva. Potřeba nouzové lumbotomie a revize postižené ledviny je indikována rozvojem selhání ledvin a jater (žloutenka, hyperbilirubinémie, hypercreatininémie, zvýšené hladiny jaterních enzymů).

Lokální symptomy akutní hnisavé-destruktivní pyelonefritidy u těhotných žen mohou být mírné; závisí na závažnosti a prevalenci zánětlivého procesu v ledvinách a pararenální tukové tkáni. Často může být bolest ledvin detekována pouze hlubokou bimanální palpací a lehkým poklepáním na bederní oblast (Pasternackův symptom).

V diferenciální diagnostice forem akutní gestační pyelonefritidy (nedestruktivní nebo hnisavě destruktivní) a následně racionální léčebné taktiky poskytuje hodnocení účinnosti konzervativní terapie významnou pomoc. Pokud je antibakteriální terapie prováděná na pozadí ureterální katetrizace neúspěšná, měli byste přemýšlet o limitu jejích schopností. Při absenci zlepšení stavu pacienta po dobu 3 - 4 dnů (hektická teplota, zimnice, odlévání potu, zvýšená leukocytóza, intoxikace, projevující se zvracením, bledostí, suchým jazykem, patologickou euforií nebo letargií) je nutné nastolit otázku chirurgického zákroku.

Indikace pro urologa jsou:

Taktika chirurgické léčby akutní purulentně destruktivní pyelonefritidy u těhotných žen
Gestační pyelonefritida je bilaterální onemocnění. V klinicky prosperující ledvině je pyelonefritida latentní a zpravidla může být vyléčena pod vlivem antibakteriální terapie. Nedostatečná léčba akutní pyelonefritidy u těhotných žen vede k progresi destruktivních změn v ledvinách ak rozvoji závažných život ohrožujících komplikací. Hlavním úkolem integrovaného léčení fokálních hnisavých forem akutní gestační pyelonefritidy je poskytování včasných chirurgických přínosů, zajištění plného odtoku blokované ledviny a účinnost antibiotické léčby. Bo-time a adekvátně obnovený odtok ze septické ledviny je nepostradatelnou podmínkou, která je nezbytná pro zajištění účinnosti všech dalších terapeutických opatření u těhotných žen s hnisavou pyelonefritidou.

Nevhodné a dokonce nebezpečně rozšířené použití perkutánní nefrostomie při léčbě hnisavé destruktivní pyelonefritidy u těhotných žen. Pouze lumbotomie umožňuje důkladnou revizi ledvinového a retroperitoneálního prostoru, zhodnocení závažnosti makroskopických změn v renálním parenchymu, stanovení nezbytného množství operací. S časným chirurgickým zákrokem lze ve většině případů provést nefrostomii s dekapsulací ledvin. Tato operace umožňuje uložit funkci postižené ledviny.

Hlavní metodou chirurgické léčby hnisavě-destruktivní gestační pyelonefritidy je lumbotomie, dekapsulace ledvin, excize purulentně-nekrotických oblastí ledvinové tkáně a nefrostomie.

Nejtěžší je volba racionální chirurgické taktiky u těhotných žen s fokální hnisavou lézí obou ledvin, kdy v podstatě existuje potřeba bilaterální lumbostomie. Proto se zaměříme na rysy léčebné taktiky v případech komplexního klinického obrazu bilaterální purulentně destruktivní pyelonefritidy u těhotných žen.

Preferovaná taktika dvoustupňové chirurgické léčby ledvin. Radikální chirurgická debridement fokusů destrukce v postižené ledvině v kombinaci s nefrostomií má výrazný pozitivní vliv na výsledek zánětlivého procesu v kolaterální ledvině. U některých těhotných žen může být tento proces v jiné, neoperované ledvině vyléčen pouze v důsledku antibiotické léčby. V případech, kdy je hnisavě-destruktivní pyelonefritida symetricky umístěna na obou stranách a unilaterální nefrostomie není schopna zajistit stabilní remisi onemocnění jako celku, existuje potřeba chirurgického zákroku na opačné ledvině. Těhotné ženy s oboustranným poškozením ledvin mají těžké septické komplikace z jiných orgánů, které je obtížné léčit a vyžadují dlouhodobou komplexní hospitalizaci. Komplikace hnisavé pyelonefritidy se projevují jako toxická hepatitida s renálním a jaterním selháním, pneumonií, metroendometritidou (septická děloha) a některými těhotnými ženami a mnohočetným orgánovým selháním s těžkými příznaky encefalopatie. Konzistentní operace ledvin v organismu v kombinaci s racionálně prováděnou antibakteriální terapií, plazmaferéza nejenže eliminuje život ohrožující komplikace, ale také umožňuje dosáhnout fyziologických termínů a způsobů podávání.

Intervence na ochranu orgánů se doporučuje v případech, kdy jsou hnisavé-destruktivní změny v ledvinách omezené (v rozsahu 1-2 segmentů). Nepřiměřená expanze indikací pro nefrostomii místo nefrektomie v případech pokročilých a běžných forem poškození ledvin je spojena s rozvojem obtížně léčitelných septických komplikací (septická endometritida, fibrinolytické děložní krvácení atd.). Sekundární nefrektomie po neefektivní nefrostomii v takových případech musí být provedena ze zdravotních důvodů, kdy vzhledem k závažnosti celkového stavu těhotné ženy, plodu a selhání vícečetných orgánů se riziko opakovaných operací a anestézie prudce zvyšuje.

Pro chirurgickou léčbu akutní hnisavé pyelonefritidy by měly být těhotné ženy převedeny na urologické oddělení.

Indikace pro přenos těhotných žen na urologické oddělení:
Těhotné ženy s torpidními současnými formami akutní pyelonefritidy, které jsou rezistentní vůči antibakteriální a detoxikační terapii, zejména v přítomnosti ureterální katetrizace;
Recidivující akutní pyelonefritida, když se po krátké klinické remisi objeví zhoršení zánětlivého procesu;
Nucená re-katetrizace ureteru, která neposkytuje trvalé snížení akutní pyelonefritidy;
Všechny formy akutní pyelonefritidy, vyvinuté na pozadí diabetes mellitus, polycystického onemocnění ledvin a houbovité ledviny;
Neodstranitelná renální kolika, zvláště komplikovaná horečkou;
Všechny typy hrubé hematurie, včetně asymptomatických;
Ultrazvuková detekce hmoty v ledvinách (nádor, velká cysta).

Nefrostomická technika pro těhotné ženy s akutní pyelonefritidou
Nejčastěji u těhotných žen vznikla nefrostomie.

Indikace pro nefrostomii:

V případě bilaterálního poškození ledvin se chirurgická léčba provádí ve dvou stupních. Zpočátku se lumbotomie a nefrostomie provádějí na straně výraznějších klinických projevů akutních zánětlivých změn v ledvinách.

Léčba bez drog
Používá se pouze v kombinaci s léky. Jedná se o uroseptickou léčbu rostlinnými přípravky (canephron, fytolysin atd.). Při výběru fytoterapie je třeba vzít v úvahu následující účinky léčivých rostlin, které jsou příznivé pro funkci ledvin: diuretický účinek v závislosti na obsahu éterických olejů, saponinů, silikátů (jalovec, petržel, březové listy); protizánětlivý účinek spojený s přítomností taninů a arbutinu (listy brusinky, medvědice, brusinky); antiseptické působení způsobené fytoncidy (česnek, cibule, heřmánek). Také široce používané jsou poziční terapie a eferentní metody léčby (plazmaferéza) v případech těžkých forem pyelonefritidy.

Plazmaferéza při léčbě komplikovaných forem akutní hnisavé gestační pyelonefritidy
Plasmapheresis, na rozdíl od jiných metod detoxifikace, je jednoduchý v jeho technice, dobře snášený pacienty, během procedury tam je možnost korigovat bílkoviny a electrololyte poruchy. Co se týče léčby gestační pyelonefritidy, zvláště cenná je absence kontraindikací této metody, která se používá v porodnické praxi při léčbě gestazy a dalších stavů spojených s endogenní intoxikací. Kromě mechanického odstraňování bakterií, jejich metabolických produktů, kryoglobulinů, patologických imunitních komplexů, autoprotilátek a dalších látek, které určují stupeň intoxikace, pomáhá plazmaferéza eliminovat nedostatek buněčné a humorální imunity, stimuluje produkci čerstvé plazmy a její vstup do krevního oběhu. Posledně uvedený efekt podporuje mobilizaci vlastních tkání těla v boji proti endotoxikóze.

Indikace pro plazmaferézu u těhotných žen s akutní pyelonefritidou:

Plazmaferéza se provádí diskrétní metodou s použitím plastových nádob "Hemicon 500" a chladicích odstředivek RS-6 a ILP 3-3.5. Četnost léčebných procedur je dána povahou a závažností komplikací a účinností léčby, v průměru 3-5 sezení. Pro 1 sezení plazmaferézy je přípustné odstranění 600-900 ml plazmy, v průběhu léčby -2000-3000 ml. Nedostatek BCC je kompenzován infuzí fyziologického roztoku, hemodezu a při odstranění velkých objemů plazmy jsou hypoproteinemie a poruchy elektrolytů způsobeny transfuzí čerstvě zmrazené plazmy, proteinu (albuminu, proteinu) a fyziologického roztoku.

Po porodu se kromě plazmaferézy používá ultrafialové záření autoerytrocytů při rychlosti ozáření 2 ml na 1 kg tělesné hmotnosti matky. Aplikované zařízení "Isolde". Při kombinované léčbě s plazmaferézou a ultrafialovým zářením dochází k účinku rychleji, obvykle po 1-3 sezeních, prováděných denně.

Terapeutická výměna plazmy může být také použita jako předoperační příprava těhotných žen s akutní hnisavou pyelonefritidou. V těchto případech je objem chirurgických zákroků na ledvinách převážně orgánové konzervace (nefrostomie, radikální excize ložisek destrukce renálního parenchymu) a samotné operace a pooperační období probíhají bez významných komplikací.

Využití terapeutické plazmaferézy v komplexní detoxikaci a antibakteriální terapii umožňuje rozšířit indikace pro šetřící operace ledvin (nefrostomie, dekapsulace) snížením škodlivých účinků bakteriálních toxinů na postiženou renální tkáň. Plazmaferéza snižuje počet porodnických komplikací (metroendometritida, slabost porodu, potřeba císařského řezu, amputace nebo extirpace dělohy).

Kritériem pro vyléčení je absence leukocyturie trojnásobným testem moči. V budoucnu - monitorování laboratorních parametrů 1 krát za 2 týdny.

S častými exacerbacemi pyelonefritidy mimo těhotenství je běžným přístupem jmenování měsíčních preventivních kurzů (1-2 týdny) antibakteriálních léčiv. V současné době však nejsou k dispozici žádné spolehlivé údaje o účinnosti a proveditelnosti profylaktických cyklů antibakteriálních léčiv pro pyelonefritidu [8,15]. Kromě toho profylaktické použití antibiotik přispívá k selekci rezistentních kmenů mikroorganismů, což umožňuje rozpoznat profylaktické podávání antibiotik u těhotných žen neopodstatněných.

Léková opatření, která mají zabránit exacerbacím pyelonefritidy, jsou mnohem oprávněnější, což zahrnuje adekvátní režim pitné vody -1,2-1,5 l, poziční terapii (pozice kolenního lokte ke zlepšení odtoku moči), použití bylinné medicíny [14,17]. Co se týče bylinné medicíny, ačkoli neexistuje žádný spolehlivý důkaz o její účinnosti [31], měla by být léčena příznivě, protože alespoň napomáhá zlepšit močení a nevede k rozvoji závažných nežádoucích účinků.

Prevence
Prevence gestační pyelonefritidy je zaměřena na včasnou detekci asymptomatické bakteriurie, urodynamických poruch a počátečních příznaků onemocnění.

Antibakteriální terapie asymptomatické bakteriurie u těhotných žen významně snižuje pravděpodobnost pyelonefritidy [18,20,28].

Vzhledem k tomu, že asymptomatická bakteriurie a gestační pyelonefritida jsou spojeny s vysokým rizikem předčasného porodu, předčasné plodové vody, u pacientů s anamnézou těchto stavů by mělo být každý měsíc prováděno mikrobiologické vyšetření moči a léčba založená na výsledcích citlivosti [18,30].

Aby se zabránilo exacerbacím pyelonefritidy u těhotných žen, doporučuje se léčba supresivní terapií antimikrobiálními léky v nízkých dávkách (nitrofurantoin 50-100 mg perorálně 4krát denně). Nitrofurany by měly být zrušeny nejpozději 2 týdny před očekávaným datem porodu z důvodu rizika komplikací plodu (žloutenka, hemolýza).

Způsoby dodání
Dodávky u těhotných žen s akutní pyelonefritidou zpravidla probíhají spontánně. U porodu se ukazuje široké použití antispasmodik. U chronické pyelonefritidy je v důsledku častého vývoje pozdní toxikózy těhotných žen pozorován častější umělý porod (15,9%) a značný počet těhotných žen (0,3%) se musí uchýlit k lékařské indukci.

Rychlé dodání u těhotných žen s akutní pyelonefritidou je přípustné pouze za přísných indikací.

Gestační pyelonefritida

Dalších 15 článků na téma: Urgentní lékař: nebezpečné symptomy během těhotenství

Gestační pyelonefritida

Pyelonefritida je zánět ledvin, který se vyvíjí, když se do něj dostane infekce. Těhotné ženy mají větší předispozici vzhledem k špatnému odtoku moči z ledvin, protože výtokový kanál (ureter) je často upnut rostoucí dělohou.

Pyelonefritida se projevuje náhlým zvýšením teploty, bolestí zad a často bolestivým močením. V boji proti infekci jsou nezbytná antibiotika. Včasná a řádná léčba, nastávající matka má každou šanci porodit zdravé dítě normálně, ale bez léčby může být následek velmi nepříjemný.

Co je gestační pyelonefritida

I v normálním průběhu těhotenství pěstuje děloha tlak na okolní tkáně a orgány. V poměrně velkém procentu případů je ureter upnut, kanál, kterým proudí moč z ledviny do močového měchýře.

Zpomalení toku moči často způsobuje stagnaci (hydronefrózu) a dilataci ledvin (pyeloectasia). Tyto stavy jsou během těhotenství poměrně běžné. V některých případech však infekce proniká močovým měchýřem do ledvin a špatný tok moči je příznivý.

Pokud již nastávající matka měla před těhotenstvím chronickou pyelonefritidu a nyní se vyvinula gestace, je riziko komplikací vyšší. Ještě více zvyšuje riziko vysokého krevního tlaku, selhání ledvin a pokud pyelonefritida postihuje pouze ledviny (druhá chybí).

Predispoziční faktory

Předisponující faktory zvyšují riziko gestační pyelonefritidy:

• Cystitida nebo akutní pyelonefritida před těhotenstvím;
• Asymptomatická bakteriurie před nebo během těhotenství;
• Podchlazení, plavání ve studené vodě, chůze naboso;
• Diabetes těhotný nebo existující;
• Porušení moči z ledvin, expanze ledvin;
• Dědičná onemocnění ledvin atd.

Příznaky gestační pyelonefritidy

Obvykle pyelonefritida začíná náhle. Pokud byla po dlouhou dobu přítomna asymptomatická bakteriurie (bakterie v moči) nebo cystitida, nástup může být vymazán.

Nejčastější a charakteristické příznaky jsou:

• Zimnice a vysoká horečka (38 ° C nebo více);
• Bolesti dolní části zad;
• Poruchy močení: bolest, zvýšený moč, změna barvy.

Kromě toho mohou být společné příznaky: slabost, nevolnost, bolest hlavy. Bolesti zad by měly být odlišeny od osteochondrózy. Mohou být velmi silní, takže je nemožné vystoupit z postele.

Analýzy gestační pyelonefritidy

Nejdůležitějším a nejvýznamnějším testem pyelonefritidy je močový test. Na zánět ledvin v tom říkají:

• Velký počet leukocytů (10-15 v zorném poli a více);
• Vzhled bílkovin;
• Bakterie;
• V analýze Nechiporenko - počet leukocytů více než 2000 v 1 ml.

Existují také známky zánětu v krvi: růst leukocytů a ESR.

Abychom zjistili, jaký druh bakterií způsobil zánět, kultivuje se moč pro flóru a citlivost na antibiotika. Podle výsledků této analýzy vám lékař může přesně určit správný lék.

Ultrazvuk v pyelonefritidě ukazuje expanzi vnitřních struktur ledvin - šálků a pánve (pyelectasis), zvýšení velikosti ledvin.

Je také nutné vyšetřit dítě, aby se ujistil, že nemoc ho neovlivní. Pro tento účel se provádí fetální ultrazvuk, dopplerometrie, CTG.

Asymptomatická bakteriurie

Vzhled bakterií v analýze moči v nepřítomnosti jiných příznaků. Vyskytuje se u 2–9,5% těhotných žen. Často jsou ignorovány jako nepochopitelné a nedůležité onemocnění (cítím se dobře!), Což je v zásadě špatné.

Faktem je, že asymptomatická bakteriurie je spojena s rizikem závažných komplikací: intrauterinním růstem plodu, jeho infekcí a časným úmrtím kojenců. V nepřítomnosti léčby, ve 20-30% případů jde do pyelonefritidy, obvykle na konci druhého - začátku třetího trimestru.

Léčba se nejlépe provádí v nemocnici. Je-li zvoleno správné antibiotikum, riziko pyelonefritidy je sníženo na 2% a lze se vyhnout komplikacím pro plod. Po ošetření je nutné každý měsíc znovu zasít výsev moči pro flóru a citlivost.

Léčba nebo ne

Léčba pyelonefritidy je nutná a vždy. Mnoho nastávajících matek je velmi vyděšeno skutečností, že během pyelonefritidy lékař trvá na použití antibiotik. To je však zcela oprávněné.

Za prvé, citlivost dítěte na drogy ve druhé polovině těhotenství je významně snížena vzhledem k tomu, že placenta je již schopna filtrovat. Ale i v prvním trimestru jsou některá antibiotika, která mohou být přijata, a později na jejich seznamu bude dále rozšířena.

Za druhé, škoda z antibiotika je mnohem menší než škoda z neléčené pyelonefritidy. Pokud provozujete pyelonefritidu, může způsobit velmi závažné komplikace:

• Nejčastější komplikací je předčasný porod (až 37 týdnů), při absenci léčby dosahuje pravděpodobnost 50%. Léčba antibiotiky snižuje riziko až o 5%;
• Nízká porodní hmotnost (méně než 2500 g) - pravděpodobnost 7%;
• Syndrom fetální respirační tísně (respirační poruchy) - až 8%;
• Fetální infekce plodu;
• Renální selhání matky;

Kromě toho těhotná pyelonefritida zvyšuje pravděpodobnost hypertenze a preeklampsie. Při správné včasné léčbě se lze vyhnout většině komplikací.

Způsob a výživa pro pyelonefritidu

Za prvé, musíte vzít dostatek vody. Kritériem bude barva moči: měla by být světle žlutá nebo téměř průhledná. V případě těžké exacerbace je to obtížné dosáhnout, pak se spoléhejte na pokyny svého lékaře.

Je velmi vhodné pít brusinkovou a brusinkovou šťávu, brusniverový čaj. Pomáhají odstraňovat bakterie z moči a zvyšují její odtok.

Pikantní potraviny by měly být vyloučeny z potravin: pepř, česnek, cibule, kořeněné bylinky a koření, ocet. Vyloučit nakládané potraviny, včetně okurek a hub. Káva se nedoporučuje, alkohol je zcela zakázán. Ujistěte se, že přestat kouřit.

Přednost v jídle by měla být věnována zelenině a ovoce, v létě jsou melouny perfektní. Dobrá volba by byla kefír, jogurt, nízkotučná zakysaná smetana a tvaroh. V období zotavení, ujistěte se, že jíst kuřecí prsa maso a mořské ryby.

Aby se zabránilo zadržování vody v těle, doporučuje se omezit používání stolní soli, zejména pokud je pyelonefritida doprovázena zvýšeným tlakem.

Když je nutná hospitalizace

Je nutné jít do nemocnice ve všech případech pyelonefritidy u těhotných žen. Navíc téměř všechny případy asymptomatické bakteriurie vyžadují také léčbu v nemocnici kvůli potenciálně závažným komplikacím pro dítě.

Pouze pod dohledem lékaře v nemocnici (obvykle patologie porodnice) může být provedeno odpovídající rychlé vyšetření a musí být vybrány správné léky. Ztráta času s pyelonefritidou je nebezpečná, protože může vést ke zvýšenému onemocnění.

Po vybití

V průměru bude nemocnice muset strávit dva týdny, někdy i více. Po obdržení dobrých testů budete propuštěni z domova pod dohledem ženského lékaře. Pravděpodobnost opětovného zhoršení pyelonefritidy před porodem je 18–20%.

Jak lze zabránit pyelonefritidě a snížit riziko jejího opakování?

• Před těhotenstvím vyléčit všechny infekce močových cest: chronická cystitida, asymptomatická bakteriurie, infekce genitálií;
• Noste v teple a nezachycujte studené záda, nohy. Na chladné podlaze nechodte naboso;
• Vezměte dostatek tekutin (nejméně jeden a půl litru denně);
• Při prvních známkách onemocnění ledvin se poraďte s lékařem, vezměte si brusinkovou šťávu, brusinkový list nebo cannephron podle pokynů lékaře).

Jak se narodí

Je-li léčba exacerbací pyelonefritidy léčena včas, riziko předčasného porodu je sníženo na minimum.

Pyelonefritida samotná není indikací pro císařský řez, umělé narození nebo ukončení těhotenství. Většina žen s touto diagnózou porodí samy o sobě zdravá, na plný úvazek.

Gestační pyelonefritida

Gestační pyelonefritida je zánětlivé onemocnění intersticiální tkáně ledvin, ke kterému dochází během těhotenství. Důvodem vývoje patologie je migrace patogenu z dolních močových cest. Někdy je pyelonefritida spojena s šířením bakterií ze sousedních orgánů skrze krev.

Pyelonefritida je častou komplikací těhotenství. Pokud se neléčí, onemocnění může přispět k rozvoji hypertenze, hladovění kyslíkem a infekci plodu. Při včasné a účinné terapii antibiotiky však patologie nepředstavuje ohrožení života a zdraví nastávající matky a dítěte.

Epidemiologie

Během těhotenství se u přibližně 7% těhotných vyskytnou příznaky pyelonefritidy. Při použití antibiotik nepřesahuje pravděpodobnost vzniku komplikací na pozadí onemocnění 10%.

Nejčastěji ženy trpící pyelonefritidou nesou první dítě. Popsaný rys je spojen s nedostatečným rozvojem adaptačních mechanismů, které jsou vlastní násobení budoucích matek.

Klasifikace

Klasifikace pyelonefritidy je založena na rozdělení povahy patologického procesu. V akutní variantě onemocnění se symptomy vyskytují spontánně, maximální doba trvání léčby nepřesahuje tři měsíce.

Chronická pyelonefritida je dlouhodobý zánětlivý proces, který trvá tři měsíce nebo déle. Má několik období po sobě - ​​zhoršení, zvrácení příznaků a remise.

Lékaři také klasifikují nemoc podle patogeneze:

1. Primární pyelonefritida, ke které dochází bez zaměření infekce v těle a bez asociovaných onemocnění.
   
2. Sekundární pyelonefritida, jejíž vývojový mechanismus je spojen s migrací bakterií ze zdroje infekce nebo se současným onemocněním - urolitiázou, nefropózou.
   

Důvody

Během těhotenství existují dvě hlavní příčiny zánětu ledvinové tkáně. Nejčastěji pozorovaná hematogenní cesta infekce. Jeho podstatou je migrace bakterií ze sousedních orgánů skrze krev.

Aktivace hematogenní cesty infekce je založena na snížení imunity. Během těhotenství nemůže ženské tělo plně bojovat s různými patogeny.

Také je zjištěna vzestupná cesta pyelonefritidy. Patogeneze onemocnění je založena na migraci patogenů z močového měchýře a močové trubice do ledvin. V době přenášení dítěte jsou vytvořeny podmínky pro realizaci vzestupné infekce orgánu.

Během těhotenství v těle ženy dochází ke zvýšení velikosti dělohy. Od asi dvacátého týdne těhotenství začíná orgán komprimovat přilehlé anatomické struktury - močový měchýř a uretry. Vzhledem k tomu, možné porušení odtoku tekutiny z ledvin. Moč v těle stagnuje, což vytváří podmínky pro aktivní reprodukci mikroflóry.

Pod vlivem progesteronu dochází k oslabení peristaltiky močových cest. Aktivace hormonu dále přispívá ke stagnaci infikované moči v ledvinách.

E. coli je nejčastějším původcem gestosové pyelonefritidy. Mikroorganismus je trvalým obyvatelem lidského gastrointestinálního traktu. Méně často je infekce způsobena stafylokoky, streptokoky, proteiny a enterokoky. Virová pyelonefritida není typická pro období těhotenství.

Těhotenství a onemocnění ledvin:

Rizikové faktory

Příznaky

Symptomy akutní pyelonefritidy jsou spojeny se symptomy obecné intoxikace a přímého poškození ledvin. Klinický obraz onemocnění závisí na délce těhotenství.

V časných stádiích těhotenství je hlavním příznakem onemocnění bolest v bederní oblasti. Jsou velmi intenzivní a paroxyzmální v přírodě, mohou vyzařovat do pánve.

Ve 2. a 3. trimestru těhotenství je bolest zřídka silná. Symptomy poruch močení se dostávají do popředí. Budoucí matka je v bolesti, když jde na záchod. V moči může být směs krve.

V každém okamžiku gestace je pyelonefritida doprovázena příznaky intoxikace. Ty se projevují všeobecnou slabostí, bolestí hlavy a závratí, nevolností, zvracením a zvýšením tělesné teploty.

Během remise má chronická pyelonefritida latentní průběh. Nastávající matka si nevšimne žádných nepříjemných symptomů. Během exacerbace se výše popsaná klinika vyskytuje s bolestí v bederní oblasti, poruchami močení a intoxikací.

Dopad na plod

Gestační pyelonefritida má negativní vliv na vývoj plodu. Onemocnění je rizikovým faktorem infekce plodových membrán. Když patogeny vstoupí do těla plodu v raných stadiích, zvyšuje se pravděpodobnost vrozených anomálií neslučitelných se životem. Pokud se infekce vyskytla v druhé polovině těhotenství, vznikají patologické stavy nervového systému, orgánu zraku a sluchu.

Patologie zvyšuje riziko spontánního potratu. Pyelonefritida způsobuje zvýšení tělesné teploty nastávající matky. Horečka aktivuje kontraktilní aktivitu dělohy, což usnadňuje nástup kontrakcí.

Pyelonefritida u nastávající matky je rizikovým faktorem pro porod mrtvých dětí. Také na pozadí onemocnění se často rozvine hypoxie plodu.

Diagnostika

Diagnóza pyelonefritidy zahrnovala nefrologa. Při první konzultaci provádí odborník vizuální prohlídku těhotné ženy, vyslýchá ji, sbírá životní historii.

Pro diagnostiku palpace se provádí. V případě pyelonefritidy je pozorována bolest při poklepání na stranu dlaně podél dolní části zad - pozitivní příznak Pasternack.

Po klinickém vyšetření předepisuje nefrolog laboratorní testy. Hlavní je společný test moči. Pro pyelonefritidu je charakteristická přítomnost leukocytů. Také v moči mohou být detekovány válce, bakterie, červené krvinky.

Povinným stupněm diagnózy onemocnění je všeobecný a biochemický krevní test. Pyelonefritida je doprovázena zvýšením počtu leukocytů v důsledku neutrofilů, posunem vzorce leukocytů doleva, zvýšením ESR a anémií. Také, když patologie může zvýšit C-reaktivní protein.

Pro potvrzení diagnózy a detekce patogenní mikroflóry je ukázána BAK-močová kultura. Měla by být odebrána před začátkem lékové terapie. Analýza pomáhá určit odolnost bakterií vůči různým antibiotikům a vybrat nejúčinnější léčivo.

Nejtypičtějšími znaky pyelonefritidy jsou následující změny laboratorních testů:

• leukocyty v moči nad 4000 na 1 mililitr;
  
• bakterie v moči více než 105 něco o 1 mililitr;
  
• leukocyty v krvi nad 11 x 10 9 na litr;
  
• posun leukocytů doleva.
  

Diferenciální diagnostika

Pyelonefritida by měla být odlišena od glomerulonefritidy. Onemocnění je charakterizováno přítomností krve v moči. Také glomerulonefritida je vzácně doprovázena příznaky intoxikace a vzestupem leukocytů v krvi a moči.

Vyžaduje se také diferenciální diagnostika pyelonefritidy a akutního abdominálního syndromu. Je charakteristická pro apendicitidu, cholecystitidu, perforaci žaludku nebo střev. Hlavním příznakem těchto onemocnění je bolest při palpaci přední stěny břicha. Pokud je v průběhu diagnostiky pochybnost, musí se chirurg poradit.

Léčba

Hlavní metodou léčby gestační pyelonefritidy je racionální léčba antibiotiky. Před získáním výsledků kultury BAC-urine lékař předepíše širokospektrální léčiva. Těhotným ženám jsou podávány chráněné peniciliny - Ampicillin, Amoxiclav.

Také v období porodu jsou povoleny cefalosporiny druhé a třetí generace - cefotaxim, ceftriaxon. Po obdržení výsledků BAK-očkování je možná korekce léčby s ohledem na citlivost patogenu.

Během těhotenství jsou antibakteriální léčiva ze skupiny fluorochinolů a sulfonamidů zakázána. Léky mají toxický účinek na plod. Trvání antibiotik trvá 3 až 14 dnů.

Pro zmírnění bolesti nastávající matky je ukázáno zavedení antispasmodických léčiv. Patří mezi ně Metamizol, Drotaverin. Ve vážném stavu lékaři předepisují infuzní terapii roztoky glukózy, solí, albuminu.

Pro urychlení odstranění bakterií z ledvin by ženy měly užívat diuretika. Při porodu se upřednostňují bylinné léčivé formy - Canephron, bearberry, brusinkový džus.

Komplikace

Arteriální hypertenze u těhotných žen je nebezpečnou komplikací pyelonefritidy. Onemocnění je charakterizováno zhoršeným krevním oběhem v placentě, zvýšením krevního tlaku nad 140 o 90, výskytem bílkovin v moči a edémem. Patogeneze hypertenze je spojena se zhoršenou filtrační schopností ledvin, retencí tekutin v těle matky.

Absces ledvin nastává během reprodukce pyogenní mikroflóry. Onemocnění je doprovázeno výrazným zhoršením zdraví, vysokou tělesnou teplotou, silnou bolestí v bederní oblasti. Absces ledvin je přímou indikací pro operaci a drenáž vzdělání.

Selhání ledvin může být posledním stupněm patogeneze chronické pyelonefritidy. Onemocnění je charakterizováno sníženou filtrací krve, hromaděním škodlivých látek v těle, snížením množství produkce moči. U těžkého renálního selhání potřebuje pacient neustálou hemodialýzu.

Sepse je patologie charakterizovaná výskytem mikroorganismů v krvi. Onemocnění vytváří hrozbu pro život a zdraví nastávající matky. Sepse je doprovázena vysokou horečkou, poklesem krevního tlaku, zvýšením frekvence respirační a srdeční frekvence. Pro léčbu nejúčinnějšími antibakteriálními léky a infuzní terapií.

Prevence

Hlavní metodou prevence onemocnění je včasná detekce latentní infekce urogenitálního traktu. Nastávající matce se nedoporučuje nechat ujít plánované návštěvy porodníka-gynekologa, který vede těhotenství. Před každou konzultací žena projde testem moči, který pomáhá při podezření na abnormality.

K nespecifické prevenci pyelonefritidy patří udržení zdravého životního stylu. Budoucí matka by neměla superkolovat, zabývat se těžkou fyzickou prací. Při absenci kontraindikací se doporučuje chodit na čerstvém vzduchu, provádět lehká cvičení.

Těhotná žena je zobrazen diety. Ve stravě by měly být všechny potřebné bílkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a minerály. Budoucí matka se doporučuje jíst libové maso, ryby, vejce, obiloviny, černý chléb, čerstvá zelenina, ovoce a bobule. Pro prevenci stagnace infikované moči v ledvinách by měla pít brusinkovou šťávu, vodní melouny a citrusové plody.