Endokrinní patologie je spojena s patologickou proliferací tkáně žlázy. Hyperplazie je doprovázena virilizačními projevy. Srdcem onemocnění jsou dědičné faktory, kdy dochází k enzymatickým poruchám v různých obdobích tvorby hormonů. V důsledku těchto poruch se stanoví nedostatek syntézy aldosteronu a kortizolu. Genetická povaha vrozené adrenální dysfunkce je prokázána skríninkem. Hlavní diagnózu a léčbu provádí endokrinolog, ale s doprovodnými odchylkami může gastroenterolog a kardiolog s nikým pracovat.

Speciální funkce

Nadledvinky hrají v těle důležitou roli:

• Produkují hormony, které jsou zodpovědné za četné reakce a procesy v buňkách a tkáních.
• Žlázy jsou tvořeny kortikální a medulla.
• Právě v kortikální tkáni se produkují steroidy. Normálně jsou produkovány v optimálním množství, ale pokud se v určitém stadiu vyskytne genová mutace, dojde k dysfunkci kůry nadledvinek.

Dnes je pomocí diagnostiky detekována většina bodových mutací genotypu. Na jejich příslušnosti záleží na porušení produkce kortikosteroidů s různou závažností mužských projevů. Nejnebezpečnějším stavem je lipoidní hyperplazie, při které dochází k poruše všech hormonů v nadledvinách. Asi 97% nemocných dětí umírá na patologii v raném věku.

Patologie má vlastní klasifikaci podle ICD:

1. Adrenogenitální poruchy (E25).
2. Nedostatek enzymů s vrozenými adrenogenitálními poruchami (E25.0).
3. Adrenogenitální poruchy jiné povahy (E25.8).
4. Neurčené adrenogenitální poruchy (E25.9).

Komplikace

Všechny negativní účinky spojené s adrenální insuficiencí na pozadí vrozené dysfunkce:

• Stav se zhoršuje těžkou dekompenzací, vyvíjí se stav bezvědomí.
• Během krize je odhalena slabost až do bodu extrémního vyčerpání těla.
• Pokles krevního tlaku na kritický bod, zvracení a průjem se nezastaví.
• Tento stav vede k dehydrataci a srdečnímu selhání.
• Kůže mění pigmentaci.
• Komplikace jsou také zaznamenány na části neuropsychického systému. Pacient má křečovitý stav, delirium a letargii.

Prognóza patologie úzce souvisí s obdobím diagnózy. Pokud je diagnóza stanovena včas před závažným porušením, je patologie vedena pomocí nejsložitější hormonální terapie. Nejtěžší léčba je pozorována u dětí se solitární dysfunkcí nadledvin. Pokud je nepřítomný nebo začal pozdě, dítě je smrtelné.

U lidí jsou biochemické sloučeniny, které se vyskytují v nadledvinách, zodpovědné za mnoho životně důležitých procesů. Můžete se dozvědět o důležité roli párovaného orgánu, stejně jako možnosti léčby různých patologií.

Formuláře

Vrozená dysfunkce kůry nadledvin má svou vlastní klasifikaci, která určuje klinický obraz. Existují tři hlavní formy patologie:

• Solterarya. Solterární forma u dětí je ve svých projevech nejčastější a nejnebezpečnější. Je diagnostikována u tří ze čtyř pacientů, u nichž byla diagnostikována dysfunkce kůry nadledvin. Vývoj této formy je určen úplnou porážkou proteinu s poruchou produkce kortikoidů, kortizolu a aldosteronu. Začátek patologie je poznamenán okamžikem intrauterinního vývoje. Již po narození je patologie doprovázena adrenální insuficiencí a nadměrným množstvím androgenů.
• Virial je jednoduchý. V jednoduché virové formě jsou zaznamenány symptomy podobné těm se ztrátou patologie. Novorozené dívky projevují hermafroditismus. Pohlavní orgány jsou tvořeny podle mužského typu, ale vnitřní struktura reprodukčního systému je zachována. U chlapců dochází ke zvýšení pohlavního orgánu, mění se barva šourku.
• Neklasické. V neklasické formě je patologie nalezena v pozdějším období. To se obvykle děje, když dívky chodí k lékaři kvůli absenci menstruace v určený čas. Někdy je patologie detekována na pozadí léčby neplodnosti během komplexního vyšetření.

Příznaky

Kromě změn sexuálních charakteristik jsou charakteristické specifické projevy dysfunkce kůry nadledvin:

1. Zvýšená změna tónu pleti (hyperpigmentace). Expresivita závisí na závažnosti adrenální insuficience. Intenzivní tmavá barva je pozorována v otevřených prostorách těla. Také ztmavnutí kůže je výraznější v oblastech, kde dochází k kontaktu s oděvem. Barva kůže má široké variace - bronzový odstín, difuzní tmavnutí, zakouřený nebo intenzivní opálení. Pigmentace je také viditelná na sliznicích. Barva na vnitřním povrchu tváří, jazyka, patra a dásní se změní. Vagina má modravě černou barvu.

1. Snížení tělesné hmotnosti je u všech pacientů s chronickou adrenální insuficiencí na pozadí dysfunkce vlastní. Někdy dochází k mírnému úbytku hmotnosti, který nepřesahuje 5 kg. V některých komplikovaných situacích je pozorována závažná hypotrofie s úbytkem hmotnosti až 25 kg.
2. Významné změny se vyskytují v centrálním nervovém systému. Pacient se zdá být letargický, prožívá podrážděnost a depresi. V některých případech je výkon zcela ztracen. Výrazně se snižuje sexuální přitažlivost u dospělých. Na pozadí neustálého psychologického zmatku a stresu dochází k omdlení.
3. Na straně gastrointestinálního traktu přetrvává přetrvávající zažívací poruchy a vstřebávání živin. To je způsobeno nevolností, nechutenstvím, zvracením, bolestí v oblasti epigastria, volnou stolicí nebo zácpou. Podobné příznaky se mohou vyskytovat společně nebo střídavě.
4. U biochemických procesů je zaznamenán pokles syntézy proteinů, metabolismus sacharidů je v menší míře narušen. Stanoví se nesrovnalosti v metabolismu draslíku a sodíku. Pacient začíná jíst slané jídlo ve velkém množství, vzhledem k boji těla s hyponatremií.

Adrenální dysfunkce na sekundární úrovni je nezměněná barva kůže. Neexistuje žádný pokles tlaku, závislost na slaných potravinách a dyspepsie. Mezi hlavní příznaky patří slabý stav a projevy hypoglykémie po určité době po jídle.

Diagnostika

Základem studií dysfunkce kůry nadledvin jsou:

1. Krevní testy V biologickém materiálu jsou detekovány vysoké hladiny oxyprogesteronu (intermediární steroidy) v krvi, které překračují normu o 10-100 krát.
2. U novorozeneckého screeningu je diagnostikován klasický typ hormonální poruchy. Díky modernímu vybavení je možné testovat sliny dítěte. Jakékoli pozitivní výsledky v raném věku vyžadují opakovaný výzkum. Hladiny testosteronu jsou stanoveny od 4 měsíců života. Jeho hodnoty mohou být překročeny desetkrát.
3. Změna adrenokortikotropního hormonu pomáhá identifikovat dysfunkci nadledvin. V případě solitární formy je také detekován plazmatický renin. Dítě s výraznými změnami ve struktuře genitálií je testováno na karyotyp (soubor sad chromozomů). Je-li v genetické sadě přítomen karyotyp 46XX, určuje to adrenální dysfunkci.
4. V případě solitární formy se vždy zjistí zvýšení hladiny sodíku a chloru, zatímco indexy sodíku a draslíku se ve vztahu k sobě navzájem snižují.
5. Pro detekci sexu je vyžadován ultrazvuk. Vyhodnocuje se stav dělohy, vaječníků a zkumavek. Obvykle se při studiu nadledvinek prostřednictvím ultrazvuku zjistí jejich hyperplazie.

Léčba

Terapie adrenální dysfunkce je spojena s příčinami vzniku patologie a jejích komplikací. Základ terapeutických opatření - zavedení hormonální substituční terapie, která trvá celý život. Zavedení hormonálních léků může kompenzovat nedostatek kortizolu a potlačit androgenní funkci kůry nadledvin. Dávky pro každého pacienta jsou vybrány individuálně s ohledem na věkovou kategorii, tělesnou hmotnost a oblast.

Ženy s pozdní diagnózou adrenální dysfunkce a tvorbou pohlavních orgánů v mužské struktuře jsou nabízeny chirurgické zákroky. Plast pomáhá vrátit ženskému vzhledu genitálie. Také dlouhodobá léčba perorálními hormonálními antikoncepcemi.

Dexamethason a prednison mají nejvíce prodloužený účinek. Úspěšně se používají při léčbě dospělých, ale jejich dopad na tělo dítěte je nepříznivý ze strany růstu. Kojenci a děti do 14 let mají předepsanou léčbu hydrokortisonem. V některých případech se fyziologický roztok podává v případě, že se v organismu během léčby vytvoří přebytek mineralokortikoidu.

Patologie je založena na genetických poruchách, proto nejsou žádné bylinky a produkty v přírodě schopné syntetizovat nebo potlačovat hormony. Při léčbě adrenální insuficience s jejich dysfunkcí bude vyžadováno použití syntetických kortikosteroidů.

Jako udržovací terapie se používají tinktury a odvarky ke zvýšení ochranných vlastností organismu a zlepšení stavu střev v případě poruch trávení.

Můžete také zjistit tím, že sledujete toto video o anterogenním syndromu, hlavní příčinou tohoto onemocnění je porušení nadledvinek.

Vrozená dysfunkce kůry nadledvinek (VDCN)

VDCN (vrozená dysfunkce kůry nadledvinek) není jedna nemoc, ale celá skupina dědičných onemocnění. Onemocnění spojené se zhoršenou syntézou adrenálních hormonů se nazývá VDKN. Dobrý den, milý čtenáři. Jste na blogu "Hormony jsou normální!". Jmenuji se Dilyara Lebedeva, jsem autorem tohoto blogu. Přečtěte si o mně na stránce "O autorovi", abyste mě lépe poznali.

VDCN se dědí autosomálně recesivním způsobem, tj. Onemocnění se projevuje se stejnou frekvencí u chlapců i dívek. Adrenogenitální syndrom, hyperplazie kůry nadledvin jsou synonymem VDKN.

Syntéza hormonů kůry nadledvin (kortikosteroidy), které zahrnují kortizol, aldosteron a androgeny, zahrnuje mnoho enzymů. Genetický defekt některého z nich vede k určité formě tohoto onemocnění. Proto existuje mnoho různých forem vrozené hyperplazie, většina z nich je neslučitelná se životem. Proto novorozenci s takovými formami zemřou brzy po narození.

V 90% případů je vrozená hyperplazie nadledvin způsobena vadou enzymu 21-hydroxylázy (P450c21). Zbývající formuláře jsou zřídka nalezeny.

V tomto článku se zaměříme na tuto formu vrozené dysfunkce kůry nadledvin. O dalších formách se můžete dočíst v článku „Vzácné formy vrozené hyperplazie nadledvin“.

VDCN způsobený defektem 21-hydroxylázy

U lidí různých národností se výskyt této formy vrozené dysfunkce kůry nadledvin velmi liší. U bílé rasy se nedostatek 21-hydroxylázy vyskytuje přibližně u 1:14 000 novorozenců. Tento ukazatel je výrazně vyšší u židů Ashkenazi - až 19% novorozenců. Mezi eskymáky na Aljašce - 1 pro 282 novorozenců.

Jak se VDKN rozvíjí?

Kvůli genetické poruše enzymu se snižuje syntéza pouze kortizolu a aldosteronu, což způsobuje adrenální insuficienci. Snížení adrenálních hormonů vede ke zvýšení ACTH (hormonu hypofýzy, který reguluje nadledvinky). ACTH zase způsobuje hyperplazii nadledvin a zvýšenou syntézu androgenů.

Vzhledem k tomu, že 21-hydroxyláza se nepodílí na syntéze androgenů, neexistuje žádný blok syntézy těchto hormonů a jejich syntéza je zvýšena působením ACTH. V důsledku zvýšení hladiny androgenů se vyvíjí hyperandrogenismus, který způsobuje změny v pohlavních orgánech, stejně jako růst vlasů na nežádoucích místech. Proto dříve bylo toto onemocnění nazýváno adrenogenitálním syndromem. Doporučuji, abyste si přečetli článek „Je hirsutismus u žen vždy patologií?“, S nímž můžete posoudit stupeň hirsutismu a zjistit přibližnou povahu zvýšeného ochlupení.

Závažnost symptomů se může lišit. Záleží na rozsahu defektu enzymu 21-hydroxylázy. V závislosti na závažnosti defektu existují 3 varianty CDCH.

1. Solterární forma.
2. Jednoduchá forma virilny.
3. Neklasická forma (post-pubertální).

O každém formuláři více.

Solterová forma

Když je práce enzymu 21-hydroxylázy zcela blokována, vyvíjí se forma pájení VDCH. V této formě je narušena syntéza jak glukokortikoidů, tak mineralokortikoidů, jejichž hlavními představiteli jsou kortizol a aldosteron.

S poklesem hladiny aldosteronu dochází ke ztrátě sodíku a vody, proto je tato forma pojmenována. To představuje asi 75% všech případů vrozené hyperplazie spojené s defektem 21-hydroxylázy. Forma, která ztrácí sůl, je tedy nejběžnější formou tohoto onemocnění.

Na klinice rozlišuje ztrátová forma VDKN 2 syndromy:

1. Adrenální insuficience
2. Přebytek Androgen

Vývoj vrozené dysfunkce kůry nadledvin začíná ve vývoji plodu. Projevy tohoto onemocnění jsou již patrné při narození.

U dívek to vypadá takto:

Takzvaná ženská hermafroditismus se již nachází u novorozené dívky, protože ve vývoji plodu existuje přebytek androgenů.

Žena hermafroditismus je, když genotyp je žena, a genitálie jsou tvořeny podle mužského typu.

U dívky s VDKN se může hermafroditismus projevit různými způsoby: od jednoduchého zvýšení klitorisu až po fúzi stydkých pysků s tvorbou pseudo-šourku a klitorisu podobného penisu s uretrálním otvorem. Struktura vnitřních pohlavních orgánů (vagina, děloha a vaječníky) s dysfunkcí nadledvin je vždy normální.

Chlapci se projevují takto:

Chlapci mají zvýšenou velikost penisu a hyperpigmentaci šourku (tmavě zbarvený šourek).

Pokud léčbu nezačnete, onemocnění rychle postupuje. Kostní růstové zóny se rychle uzavírají a pacienti zůstávají zakrnělí. U dívek se pod vlivem nadbytku androgenů neobjeví menstruace.

Adrenální insuficience se vyvíjí v důsledku snížení syntézy kortizolu a aldosteronu. Symptomy selhání se projevují již ve 2-3 týdnech života dítěte.

U novorozenců se adrenální insuficience projevuje pomalým sáním, zvracením, dehydratací a sníženou pohyblivostí jako důležitým příznakem - zvýšením hyperpigmentace (ztmavnutí kůže). Více o projevech adrenální insuficience se dočtete v článku „Adrenální insuficience“.

Jednoduchá viril forma

S mírně udržovanou aktivitou enzymu 21-hydroxyláza se nevyvíjí adrenální insuficience. Zůstává však stejný výrazný přebytek androgenů, který způsobuje změny ve vnějších pohlavních orgánech, jako v případě ztrátové formy.

Neklasická forma (post pubertální)

Pokud je genetický defekt enzymu nevýznamný, pak je pokles kortizolu a aldosteronu mírný. Proto je ACTH mírně zvýšen, což zase výrazně nezvyšuje syntézu androgenů.

Proto, když se nevyvíjí neklasická forma VDNK adrenální insuficience, stejně jako porušení struktury vnějších pohlavních orgánů při narození není detekována.

Patologie se zjistí, když se žena začne vyšetřovat na neplodnost a menstruační poruchy - v 50% případů na hirsutismus (zvýšený růst vlasů) - v 82% případů na akné (akné) - v 25% případů.

Někdy však mohou být některé klinické projevy nebo pokles reprodukční funkce zcela nepřítomné, to znamená, že existuje genetický defekt, ale není tak výrazný, že nezpůsobuje žádné závažné zdravotní problémy.

Diagnóza vrozené adrenální kortikální dysfunkce

V důsledku blokády syntézy kortizolu a aldosteronu se zvyšuje syntéza nejen androgenů, ale také jejich předchůdců, protože zvýšená hladina ACTH (hormonu hypofýzy, který ovlivňuje nadledvinky) stále poskytuje zvýšenou stimulaci kůry nadledvinek.

Hlavním markerem VDCH způsobeným defektem 21-hydroxylázy je prekurzor kortizolu 17-hydroxyprogesteron (17-OHPg). Norm 17-OHPg v krvi - do 6 nmol / l.

Pokud je hladina 17-OHPg vyšší než 30 nmol / l, potvrzuje to přítomnost 21-hydroxylázového enzymového deficitu. U pacientů s klasickými VDKH formami je hladina 17-OHPg vyšší než 45 nmol / l.

Pokud má hladina 17-OHPg hraniční hodnotu (6-30 nmol / l), doporučuje se 24hodinový test se Sinaktenem (ACTH).

Vzorek je následující. Po stanovení bazální hladiny 17-OHP se do svalu vstříkne 1 mg depa synacthenu, poté se po 24 hodinách opakuje 17-OHPg. Pokud hladina 17-OHPg nepřekročí 30 nmol / l, může být tato diagnóza vyloučena.

V poslední době se však vyskytly problémy s testem kvůli nedostatku léku, takže všichni pacienti s pochybnými výsledky jsou geneticky vyšetřováni na mutace v genu CYP21.

Kromě zvýšení 17-OHPg je tato forma VDKN charakterizována zvýšením androgenů: dehydroepiandrostendionsulfátu (DEA-C) a androstendionu.

Pro formu ztráty soli je charakteristické zvýšení aktivity reninu v plazmě, což odráží nedostatek aldosteronu. Navíc s klasickými formami se hladina ACTH zvýší.

Pokud se jedná o vrozenou chorobu, jak ji lze zjistit u novorozenců? Za tímto účelem se provádí neonatální screening u nás i ve vyspělých zemích. Spočívá v odebírání vzorků krve z paty novorozence po dobu 4-5 dnů a stanovení hlavního markeru této patologie, tj. 17-OHP, jako v případě detekce vrozené hypotyreózy, fenylketonurie a dalších vrozených onemocnění.

Ošetření VDCN

Především bych chtěl říci, že léčba této patologie spočívá v celoživotním užívání drog, protože defekt enzymů je genetický a neexistuje způsob, jak ho ovlivnit.

V případě formy, která ztrácí sůl, a jednoduché virilární formy pro léčbu nadledvinové nedostatečnosti, jsou dětem podávány tablety hydrokortizonu v denní dávce 15-20 mg na metr čtvereční tělesného povrchu nebo prednison - 5 mg na metr čtvereční tělesného povrchu. Dávky jsou rozděleny takovým způsobem, že 1/3 je užívána ráno a 2/3 přes noc pro maximální potlačení ACTH.

Fludrokortison (mineralokortikoid) v dávce 50-200 mg / den je také přidán v případě formy, která ztrácí sůl.

Když je žena genotypována, diagnóza je prováděna pozdě a genitálie jsou již vyvinuty podle mužského typu, chirurgický zákrok může být nezbytný u plastů vnějších genitálií.

Odstranění nežádoucích vlasů se provádí různými metodami odstraňování chloupků.

Neklasická forma se léčí, když se projeví výrazné klinické projevy ve formě kosmetických defektů (zvýšené ochlupení nebo akné), stejně jako snížení reprodukční funkce.

V této formě se v noci podává 0,25 až 0,5 mg dexamethasonu nebo 2,5-5 mg prednisolonu, aby se potlačila produkce ACTH hypofýzou. Také akné a hirsutismus jsou dobře léčeni u žen s antiandrogeny, jako je cyproteron, který je součástí perorálních kontraceptiv, jako je Diane-35.

U mužů neklasická forma deficitu 21-hydroxylázy nepotřebuje léčbu.

Předpověď

Prognóza plně závisí na včasnosti diagnózy, která zabraňuje výrazným poruchám ve struktuře vnějších pohlavních orgánů u dívek. Důležitá je také adekvátnost léčby, tj. Pokud je dávka léků nedostatečná nebo existují známky předávkování, pak většina pacientů zůstává krátká a ženy mají maskulinizaci.

To vše vede k porušení psychosociální adaptace. Ale s adekvátní léčbou, a to iu žen s formou ztrácí sůl, je možný normální nástup a těhotenství těhotenství.

S vřelostí a péčí, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Vrozená dysfunkce kůry nadledvin

Termín VDKN kombinuje několik dědičných onemocnění spojených s poruchami hormonálního a fyzického vývoje. Vrozená abnormalita - dysfunkce kůry nadledvin způsobuje defekt v enzymech zodpovědných za produkci hormonů. Existují různé projevy tohoto porušení, z nichž některé jsou život ohrožující, zatímco jiné pouze snižují úroveň pohodlí. Pokud je diagnóza prováděna správně a včas je zavedena hormonální terapie, onemocnění neovlivní růst a tvorbu sexuálních charakteristik.

Příznaky

Vzhledem k tomu, že se dítě narodilo s touto patologií, může být ve většině případů detekováno bezprostředně po narození. Nadbytek androgenních steroidních hormonů vyvolává mužský vývoj. Symptomy dysfunkce kůry nadledvin jsou symptomy hermafroditismu u dívek, rodí se s falešnými mužskými genitáliemi. To není vždy jasně viditelné, někdy je patologie vyjádřena mírným vzrůstem pysků, zatímco vnitřní orgány se vyvíjejí bez patologií.

U mužů v dětství, genitálního orgánu zvýšené velikosti, šourek se stává tmavou barvou. Někdy je pohlaví novorozence nesprávně stanoveno a patologie je detekována až o několik let později. Pokud je onemocnění ignorováno, projevují se nejprve příznaky dysfunkce nadledvin v rychlém růstu, pozorují se vlasy na hrudi a břiše. Pacient může pociťovat sexuální vzrušení od útlého věku.

V adolescenci vede vrozená dysfunkce kůry nadledvin k zastavení vývoje kosterního systému, člověk přestane růst. Neplodnost může vyvinout, ženy nemají žádnou menstruaci, děloha je nedostatečně rozvinutá, vaječníky jsou malé s cystami. Nepravidelné tělesné proporce - široká ramena, úzké boky, dospívající dívky nevyvíjejí normální mléčné žlázy. Kromě problémů s fyziologií mají pacienti často problémy se sociální adaptací.

Příčiny a sled vývoje onemocnění

Dědičné onemocnění u dětí závisí na mnoha faktorech a v určitých etnických skupinách je vrozená dysfunkce kůry nadledvin častější. V důsledku genových mutací v kortikální vrstvě se hormony začínají produkovat nesprávně. Jako vedlejší účinek se vyvíjí adrenální insuficience, syntéza enzymů je potlačena párovými žlázami.

Takové změny v těle vedou k nadměrnému obsahu hormonu ACTH, produkovaného hypofýzou. Způsobuje zvýšení nadledvinek ve velikosti a zvýšení produkce mužských hormonů - androgenů.

Nedostatek glukokortikoidů je příčinou nedostatečné produkce glukózy v játrech. Nedostatek této sloučeniny vede k oslabení, snížení motorické aktivity, rozvoji svalové atrofie. Jako výsledek, inzulín se zvedne, hypoglycemia začne. Snížení aldosteronu se projevuje následujícím způsobem: draslík nahrazuje sodík, přebytek jednoho alkalického kovu a nedostatek jiného kovu. Tlak pacienta se snižuje v důsledku nedostatku tekutiny v těle.

Vývoj patologie vede ke snížení krevního tlaku, což přispívá k nedostatku katecholaminů. Stav cév se zhoršuje, krevní zásoba periferních cév je narušena. Vnitřní orgány nemají dostatek výživy, jejich práce je narušena. Trypsin není syntetizován v slinivce břišní, produkce kyseliny chlorovodíkové žaludkem se snižuje. Vzhledem k poruchám funkce gastrointestinálního traktu se často vyskytuje nevolnost, potrava se neabsorbuje, ztrácí chuť k jídlu.

Základem pohlavních hormonů je cholesterol a jejich nedostatek vede k rozvoji neplodnosti. Pacienti proto mají problémy s koncepcí a narozené dítě může být zděděno. Pro minimalizaci poškození hormonální deficiencí produkuje centrální nervový systém velké množství kortikotropinu. Následně se aktivují melanocyty, což způsobuje ztmavnutí kůže.

Solterová forma

Charakteristickým rysem je úplné blokování enzymu 21-hydroxylázy. Produkce aldosteronu a kortizolu je narušena. Pokud se aldosteron snižuje s VDCH, voda spolu se sodíkem se vylučuje z těla. Solterární forma vrozené patologie se projevuje od prvních dnů života, pacienti mají adrenální insuficienci a zvýšené hladiny androgenů. Při absenci včasné léčby je možná smrt.

Vnější genitálie žen mají podobný vzhled jako samci. Chlapci ve věku dvou let mají nadměrně výrazné svalstvo, vegetace se objevuje v oblasti slabin. Zhoršení začíná 5 dnů po narození:

• Je zvracení;
• Dítě se stává letargickým, neochotně bere prsa;
• Dítě ztrácí na váze.

Jednoduchá viril forma

Virilic VDKN je méně nebezpečný než solitární, protože produkce 21-hydroxylázy je snížena, ale nezastaví se úplně. Tato patologie je méně častá a vyskytuje se bez rozvoje nadledvinové insuficience. Stejně jako forma ztráta soli vede k poruše ve vývoji vnějších pohlavních orgánů, počínaje dvanáctým týdnem vývoje plodu. Ale anomálie rovnováhy vody a soli nejsou pozorovány.

Neklasická forma

Vede k poklesu aldosteronu a kortizolu, nicméně míry nedosahují kritického bodu. Mírně zvýšený obsah adrenokortikotropního hormonu. U dětí se tedy genitálie vyvíjejí bez anomálií, adrenální insuficience není pozorována. U žen je možné detekovat onemocnění nadledvinek po nástupu známek virilizace v adolescenci. Obvykle pacienti jdou k lékaři se stížnostmi na nadměrný růst vlasů, menstruační poruchy nebo neplodnost. Existují případy, kdy člověk žije celý život s patologií a nezaznamenává žádné nepohodlí.

Moderní diagnostické metody

Před odesláním pacienta k diagnóze musí lékař naslouchat jeho stížnostem a provést úplný obraz onemocnění. Novorozenecký screening se používá k diagnostice VDCN ve vyspělých zemích. Po 4-5 dnech po porodu se od kojence odebere krevní test. 17-hydroxyprogesteron působí jako marker tohoto porušení. Laboratorní údaje u zdravého člověka by neměly vykazovat více než 6 nmol / litr.

Provádí se studie ultrazvukového vyšetření žlázy, která umožňuje určit stav kosterního systému v kongenitální formě. Studie ukazují, že pacienti se zvýšeným krevním cukrem mají nedostatek steroidních hormonů. Přítomnost patologie je často posuzována po absolvování krevních a močových testů, které nejsou tak drahé jako genetické studie. Zvýšené množství reninu, stejně jako vylučování sodíku spolu s močí, svědčí o ztrátě formy.

Ošetření VDCN

Nemohu nemoc úplně vyléčit, ale jakékoli hormonální poruchy, adrenální dysfunkce, s výraznými symptomy, vyžadují léky. Předepsat léčbu by měl lékař, který si může vybrat správný přípravek. Dávkování může být také vypočítáno pouze lékařem. K obnovení hormonů užívejte hormony, mezi které patří:

• Hydrokortison;
• Dexamethason;
• Fludkortison.

Po sestavení klinického obrazu musí pacient striktně dodržovat doporučení lékaře. Předpoklady pro projev zlepšení - udržení zdravého životního stylu a diety. Pokud se léčiva neabsorbují gastrointestinálním traktem, nebo nemoc postupuje v těžké formě, je nutné intravenózní nebo intramuskulární podávání léků. Je důležité dodržovat předepsanou dávku léků a nepřestat je užívat.

Pokud má dívka znetvořené genitálie, možná budete muset podstoupit plastickou operaci. Chcete-li se zbavit akné a vlasů na nežádoucích místech, jsou předepsány perorální antikoncepce. Můžete se také zbavit zvýšené chlupatosti po laserové epilaci. Pokud je pacient stresován nebo trpí pocitem méněcennosti, potřebuje návštěvu psychologa.

Prevence

Jediný způsob, jak zajistit proti nemoci, je nechat se otestovat ve zdravotnickém zařízení před počátkem dítěte. Lékař provede reprodukční zdravotní kartu rodičů, která určí pravděpodobnost, že bude mít dítě s mutacemi. Často, patologie se objeví jen jestliže matka a otec jsou nositelé mutovaného genu. Dopravci si samozřejmě nemusí být vědomi, že mají problémy s genetikou.

Po konzultaci provedou lékaři testování. Normální indikátory naznačují, že pár může mít zdravé dítě. Je-li VDKN detekován pouze u jednoho z manželů, nesmí být gen přenášen na dítě. Zvláště důležité je předat takové studie ženám, které měly potraty. Lékař tak bude schopen sbírat drogy, jejichž příjem umožní i dětem s identifikovanými patologiemi získat děti.

Dieta pro pacienty s VDKN

Vzhledem k tomu, že produkce pohlavních hormonů přispívá k cholesterolu, je důležité zahrnout do stravy potraviny bohaté na tuto sloučeninu. Je obsažen v potravinách živočišného původu, takže je vysoce nežádoucí dodržovat vegetariánskou stravu. Pacienti se solí ztrácí formu potřebují nejen živočišné tuky, ale také slané potraviny. Je důležité konzumovat dostatek tekutin, ale pití kávy a čaje je nežádoucí. Benefit přinese čerstvou zeleninu a ovoce, které musí být v nabídce denně.

Předpověď

Čím dříve je léčba zahájena, tím vyšší je pravděpodobnost zlepšení. V případě ztracené formy však existuje velká kojenecká úmrtnost. Příčinou anorexie může být nedostatek chuti k jídlu a svalová dystrofie. V případě virilární formy je prognóza pozitivní, ale žena často vyžaduje chirurgický zákrok. Při detekci androgenitálního syndromu by měl být člověk pod dohledem lékařů po celý život.

U pacientů, kteří sledují zdraví, jsou příznaky mnohem méně. Pokud pravidelně užíváte hormonální léky, od dětství se kosti vyvíjejí do normálu. Pacient nebude poddimenzován, jeho postava bude vytvořena bez narušení proporcí. Bude možné otěhotnět a porodit zdravé dítě.

Jak probíhá těhotenství s dysfunkcí kůry nadledvin

Ne vždy dysfunkce kůry nadledvin u žen vede k neplodnosti. Existuje mnoho případů, kdy se pacientům podaří otěhotnět i bez hormonálních léků. Androgeny se podílejí na syntéze estrogenů, ale pokud je tento proces narušen, je pozorována slabá ovulace nebo vůbec nezačne. Vnitřní část děložní sliznice v první polovině cyklu není dostatečně zralá a nakonec není připravena nést dítě. Jako výsledek, plod nemůže konsolidovat nebo riziko potratu se zvětší.

Proto jmenování léků, které potlačují syntézu androgenů, dává výsledky pouze v případě výrazného VDCH. Často jsou pacientům předepsány perorální kontraceptiva nebo OK s antiandrogenními účinky. Po těhotenství, těhotné matky jsou kontraindikovaný příjem Methylprednisolone a Dexamethasone, zatímco tyto drogy mohou způsobit potrat.

VDCN způsobené defektem 21 hydroxylázy

Pod vlivem enzymu 21 hydroxylázy přechází 17a-hydroxyprogesteron do 11-deoxykortizolu a progesteronu na 11-deoxykortikosteron. Dále ze získaných sloučenin vznikají hormony aldosteron a kortizol. Vrozený syndrom se vyvíjí na pozadí enzymatických defektů, které snižují obsah těchto hormonů. Výsledkem je zvýšená syntéza androsteronu, která způsobuje androgenizaci.

Pokud se zjistí jakékoli známky VDCH, měli byste se obrátit na endokrinologa, který sestaví kompletní klinický obraz a poskytne pokyny pro testování. Pouze výsledky laboratorních testů mohou lékaři umožnit přesnou diagnózu a předepsat léčbu. Samoléčba v tomto případě může jen ublížit, ale pacient může zlepšit celkový stav, pokud vede zdravý životní styl.

Vrozená dysfunkce kůry nadledvin

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2017

Obecné informace

Stručný popis

Vrozená dysfunkce kůry nadledvinek (adrenogenitální syndrom, vrozená adrenální hyperplazie) je skupina onemocnění s autosomálně recesivní dědičností na základě defektu v jednom z enzymů nebo transportních proteinů podílejících se na biosyntéze kortizolu [1,2].

Kód (y) ICD-10:

Datum vývoje / revize protokolu: 2017.

Zkratky použité v protokolu:

Uživatelé protokolu: endokrinologové, pediatrové, praktičtí lékaři, specialisté na infekční onemocnění.

Kategorie pacientů: děti a dospělí.

Rozsah důkazů: t

Klasifikace

· Jednoduchá virilní forma (BW 51);
· Pájení virilizační formy (BW 47);
• Odložená virová (neklasická, pozdní) forma (BW 14);
Hypertenzní forma.

Příčiny vrozené dysfunkce kůry nadledvin (VDCN):
· Mutace genu kódujícího protein StAR (hyperplazie lipoidní kůry nadledvinek);
· Nedostatek 20,22-desmolasy (11b-hydroxylázy);
Deficience 17b-hydroxylázy / 17,20-lyasy;
Deficience 3b-hydroxysteroid dehydrogenázy;
· Nedostatek 21-hydroxylázy; nedostatek 11v-hydroxylázy;
· Nedostatek oxidoreduktázy.

Pozn. Výskyt defektu enzymů zodpovědných za biosyntézu steroidních hormonů je spojen s mutacemi způsobenými patologií HLA systému (BW 51, BW 47, BW 14).

Diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A DIAGNOSTICKÉ POSTUPY

Stížnosti a anamnéza
Možné stížnosti:
· Špatná struktura vnějších genitálií;
Zrychlený fyzický a časný mužský sexuální vývoj;
Hrubý hlas;
· Dřívější výskyt acnae vulgaris;
· Vysoká spotřeba soli;
· Opakované zvracení a průjem;
• Neplodnost
V historii:
· Případy podobné choroby u příbuzných;
· Narození v rodině velkých dětí;
· Opakované zvracení a průjem s hospitalizací v infekčních nemocnicích;
· Úmrtí dětí v rodině v prvních měsících života na pozadí častého zvracení a plivání;
· Neobvykle těžký průběh všech nemocí.

Fyzikální vyšetření
Existuje jasná souvislost mezi fenotypovými projevy deficitu enzymů zodpovědných za biosyntézu steroidů v kůře nadledvin s typem mutace.
V případě mělké vady 21-hydroxylázy, která ovlivňuje pouze biosyntézu glukokortikoidů (jednoduchá virová forma) při narození:
· Velká váha;
· U dívek falešná hermafroditismus;
· U chlapců, makrogenitom (velká penis a šourek velikost) se sníženou testosis.

Následně u dětí obou pohlaví:
· Zrychlení fyzického vývoje;
· Zrychlení osifikace;
· Předčasný sexuální vývoj (CPD):
- pro dívky, pro heterosexuály;
- pro chlapce, podle homosexuálního typu.
Hyperpigmentace kůže, zejména v oblasti vnějších genitálií;
· V pubertě: hypogonadismus, někdy - pravdivý (závislý na gonadotropinu) PPR.
V dospělém stavu v neléčených případech je pozorován krátký vzrůst, u mužů - hypoplazie varlat, neplodnost; u žen příznaky hyperandrogenismu (hyperrichóza různého stupně závažnosti, hrubý hlas, menstruační poruchy až po amenoreu, neplodnost, nadměrně vyvinuté svaly).

S hlubokým defektem 21-hydroxylázy, škodlivé, spolu s biosyntézou glukokortikoidů, tvorbou mineralokortikoidů (ztráta virové formy) dochází ke snížení produkce nejen kortizolu, ale také aldosteronu.
Klinicky, u dětí, “syndrom ztráty soli” (zvracení, průjem, známky dehydratace, redukovaný BCC a krevní tlak) je určován, kvůli poklesu reabsorpce sodíku, zvýšené potřebě soli.
Navíc:
· U dívek falešná hermafroditismus;
U chlapců makrogenitom v přítomnosti redukovaných varlat;
· Předčasný sexuální vývoj (CPD):
- dívky - pro heterosexuála
- pro chlapce, podle homosexuálního typu.

Neklasický formulář VDKN
Charakterizovaný: zrychleným růstem u malých dětí, časnou pubertou s výskytem virilizace vnějších genitálií různého stupně závažnosti u dívek a hojným juvenilním akné. V dospělosti: krátká postava, ženy mají známky hirsutismu, vč. frontální plešatosti, nepravidelná menstruace, neplodnost; u mužů, hypoplazie varlat.

S defektem 11p-hydroxylázy, což vede ke zvýšené tvorbě 11-deoxykortikosteronu a v důsledku toho k nadměrné syntéze aldosteronu, vzniká hypertonická forma VDCH.
Kromě arteriální hypertenze mají děti příznaky hypokalémie - svalová slabost, polyurie, polydipsie.

Laboratorní testy:

Genetické vyšetření k identifikaci typu mutace (viz tabulka - 1)
Tabulka 1. Korespondence genetického defektu s klinickým obrazem deficitu 21-hydroxylázy

CT je forma, která ztrácí sůl, PV je jednoduchá forma virilu, NC je neklasická forma.

Karyotyping:
Detekce karyotypu 46, XX označuje genetické ženské pohlaví a vylučuje přítomnost varlat u dítěte.

Biochemický krevní test:
Hyperkalemie, hyponatrémie, hypochloremie, zvýšená aktivita reninu v plazmě (ARP) - ve formě solitérní léčby;
Hypernatremie, hypokalémie, zvýšená aktivita ARP - s hypertenzní formou.

Hormonální profil *
· Pro včasnou diagnózu VDCH - novorozenecký screening v porodnici stanovením 17-OH progesteronu v suchých krevních skvrnách novorozence
U dětí a dospělých s dříve nediagnostikovaným onemocněním se stanoví hladiny kortizolu, ACTH, 17-OH progesteronu, dihydroepiandrosteronu (DHEA) v krvi. V případě jednoduchých viril a virových forem, které ztrácí sůl, se pozoruje snížená nebo normální hladina kortizolu, zvýšená hladina ACTH, 17-OH progesteron, DHEA.
Prenatální diagnostika VDK neobdržela široké klinické použití. Je však prokázáno, že jmenování dexamethasonu těhotným ženám s pozitivním výsledkem testu na VDCH vede ke snížení nebo dokonce k prevenci virilizace vnějších pohlavních orgánů plodu.

Instrumentální studie
• Ultrazvuk pánevních orgánů: když se zjistí karyotyp 46, XX, vaječníky a děloha;
• CT nadledvinek: bilaterální hyperplazie kortexu;
X-ray levé ruky: postup rychlosti osifikace s jednoduchými virilními a solitárními virilními formami;
· Vaginografie pro objasnění přítomnosti vagíny a její struktury.

Údaje pro odborné poradenství:
· Konzultace gynekologa - posouzení stupně virilizace vnějších genitálií;
· Konzultace s urologem (pro děti) - rozhodnout, zda je nutné napravit vnější genitálie podle zvoleného patra pasu.
· Genetické poradenství probandových rodičů, sibů pro identifikaci CYP21A2.

Pozn. Když hermafroditická struktura vnějších genitálií je consilium složený z: genetik, psycholog, gynekolog, urolog, endokrinolog rozhodnout o výběru nejvhodnějšího pasového patra.

Diagnostický algoritmus VDKN v novorozeneckém období:

Schéma - 2. Diagnostický algoritmus VDKN u pre-pubertálních dětí a dospělých

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalšího výzkumu

Léčba

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Léčba (ambulance)

TAKTIKA ZPRACOVÁNÍ NA ÚROVNI AMBULÁTORU:
Cílem terapie pomocí VDCH je vybrat minimální účinnou dávku glukokortikoidů. Udržování pacientů s deficitem 21-hydroxylázy vyžaduje neustálé udržování rovnováhy mezi přebytkem glukokortikoidů, což vede k rozvoji léku Cushingova syndromu s růstovou supresí, nadměrnou hmotností, zvýšeným krevním tlakem a jejich nedostatkem s rozvojem hyperandrogeny, zrychleného růstu a věku kostí. Základem terapie pro všechny formy CDMA je podávání glukokortikoidů, které umožňují kompenzovat nedostatek kortizolu a tím potlačit nadměrnou sekreci ACTH. V důsledku toho je snížena produkce steroidů nadledvinkami, které jsou syntetizovány v nadbytku s touto enzymatickou jednotkou. Existují různé léky, které mají glukokortikoidní aktivitu: hydrokortison, prednison, dexamethason.
Bez ohledu na strukturu vnějších pohlavních orgánů s nedostatkem 21-hydroxylázy je vhodné vychovávat děti s karyotypem 46, XX, resp.

Léčba bez drog:
Režim - 2
Tabulka č. 15
Ve formě osamocené - další recepce 1-2 gr. sůl.

Léčba drogami:
Pro děti s otevřenými růstovými plochami, zejména mladšími dětmi, by měly být tabletované analogy hydrokortizonu považovány za nejoptimálnější léky. Počáteční denní dávka hydrokortizonu potřebná k potlačení nadměrné sekrece ACTH u kojenců může dosáhnout 20 mg / m2.
U dětí starších než jeden rok by měla být průměrná denní dávka hydrokortizonu 10-15 mg / m 2. Lék se podává třikrát denně ve stejných dávkách (v 7:00, 15:00 a 22:00).
Všechny děti s formou VDNK ztrácí sůl vykazují další účel fludrokortizonu v dávce 0,05–0,2 mg / den v 1–2 dávkách, stejně jako další úvod do dietního příjmu 1-2 gramy. sůl.
U kojenců je potřeba mineralokortikoidů vyšší a může dosáhnout 0,3 mg / den (dávka může být rozdělena do 3 dávek).
U dětí bez klinických projevů ztrátového syndromu může existovat subklinická deficience mineralokortikoidů, jejichž kritériem je zvýšená hladina reninu. V takových případech je také uvedeno jmenování fludrokortizonu.
U dětí s uzavřenými nebo blízkými růstovými zónami je vhodné používat prednison nebo dexamethason.
Při výrazném krátkém vzrůstu, doprovázeném pokrokem v kostním věku, pro zlepšení prognózy růstu je nutné použít přípravky genetického inženýrství lidského hormonu.
V neklasické formě VDCH se používají malé dávky glukokortikoidů (například 5–10 mg prednisolonu denně po 2 dávky).

Seznam základních léků (se 100% pravděpodobností použití):

Fludrokortison 0,05 - 0,15 mg / den ve 2 dílčích dávkách (6, 17 hodin).
• U dětí od 1. roku života může dávka dosáhnout 0,3 mg / s ve 3 dávkách (po 6 hodinách - 1/2 dne. Dávky po 14 a 22 h - ¼ dnech).

V kombinaci se stolní solí (až 2 gramy denně)

Seznam dalších léků (méně než 100% pravděpodobnost použití):
Symptomatická léčba podle indikací.

Chirurgický zákrok: ne.

Další řízení:
Zápis ze sledování dětí v prvním roce života
Frekvence pozorování 1 krát za 1-3 měsíce:
· Kontrola hladiny elektrolytu - měsíčně (pro výběr dávky fludrokortizonu);
· Stupeň 17 OH P každé 3 měsíce (pro výběr dávky hydrokortizonu);
• Hmotnostní dynamika a hladina krevního tlaku při každé dávce.

Pozn. Je třeba poznamenat, že nedostatečné potlačení hyperandrogenismu v prvním roce života nevede k významnému progresi kostního věku, zatímco předávkování glukokortikoidy v tomto období má negativní vliv na konečný růst pacientů;

Pozn. U ARP u dětí mladších než 1 rok neexistují žádné standardy, proto tento ukazatel není vhodný pro posouzení adekvátní substituční terapie mineralokortikoidní terapií.

Protokol pro monitorování dětí v před pubertálním věku
Četnost pozorování 1 krát za 6 měsíců:
· Rychlost růstu, dynamika hmotnosti, krevní tlak;
· Posouzení stupně sexuálního vývoje podle Tannera;
Stanovení věku kostí;
Stanovení hladin 17OH P, testosteronu, ARP; Ultrazvuk nadledvinek a varlat (s prodlouženou dekompenzací).

Pozn. Pro tuto věkovou skupinu patří mezi kritéria pro adekvátnost léčby křivka růstu a progresi věku kostí. Snížení rychlosti růstu naznačuje předávkování glukokortikoidy. Zvýšení tempa růstu ve srovnání s věkovými normami a věkem kostního věku pasového věku více než jeden rok za 1 rok ukazuje na nedostatečnou dávku glukokortikoidů. Cílová úroveň 17OH P je horní limit normy nebo mírně vyšší.

Protokol monitorování adolescentů
Frekvence pozorování 1 čas v 3-6 měsících:
· Rychlost růstu, věk kostí (stanoveno 1 krát za 6 měsíců), dynamika hmotnosti, sexuální vývoj, krevní tlak;
• Úrovně 17OH P;
· ARP;
Dívky - ultrazvuk pánevních orgánů a hladiny testosteronu;
Chlapci - testikulární ultrazvuk.

Pozn. Děti před pubertou a dospívajícími dívkami mohou být informativní při určování hladiny testosteronu, což odráží dobu trvání existujícího hyperandrogenismu. Mírné zvýšení 17OHP s normálními hladinami testosteronu nevyžaduje zvýšení dávky hydrokortizonu.

U dospělých
Sledování plodnosti a metabolických rizik (hmotnost, krevní tlak, profil lipidů, densitometrie); u mužů, ultrazvuk nebo MRI varlat každých 3-5 let.

Ukazatele účinnosti léčby:
· Přiměřené antropometrické indexy, včasná pubertační ofenzíva, absence krizových podmínek.

Léčba (nemocnice)

TAKTIKA ZPRACOVÁNÍ NA STACIONÁLNÍ ÚROVNI
V prvním roce života se feminizující plasty provádějí ve specializovaných nemocnicích se zkušenostmi s prováděním těchto operací a specializovaným týmem chirurgů, anesteziologů a endokrinologů. U dívek s nízkým stupněm virilizace (až do stupně 3, podle Praderovy klasifikace s nízkou subsphinctrovou formou urogenitálního sinusu) se doporučuje provádět jednostupňové plastiky, včetně klitoroplastiky se zachováním neurovaskulárního svazku a introitoplastiky.

Mapa pozorování pacienta, směrování pacienta (schémata, algoritmy) - ne.

Non-léčba lékem: v případě ztráty-viril forma, další dávka 1-2 gramy. soli za den.

Léčba pro akutní adrenální insuficienci:
· Před hospitalizací: hydrokortison 25–50 mg i / m (rodiče);
· V přijímací místnosti - hydrokortison (suspenze), 100 mg / m2 - v / v trysce jednou.

Na oddělení endokrinologie (somatické, terapeutické) na JIP:
· Hydrocortisone 100-200 mg / m2 / den. infuze nebo intravenózní kapání - 1-2 dny;
NaCl, 0,9% + glukóza, 5-10% m / m uzávěr 450-500 ml / m2 - 1 hodina, pak 2-3 l / m2 / den;
· Kontrola hladin draslíku, sodíku, glukózy;
• Kontrola krevního tlaku, srdeční frekvence každé 2 hodiny;
· S normalizací hladiny draslíku, sodíku - přechod na / m injekci hydrokortizonu s postupným snižováním dávky a přechodem na perorální léčiva;
Fludrokortizon se předepisuje v dávce hydrokortizonu 2 / den 3krát

Fludrokortison 0,05 - 0,15 mg / den ve 2 dílčích dávkách (6, 17 hodin)
• U dětí od 1. roku života může dávka dosáhnout 0,3 mg / s ve 3 dávkách (po 6 hodinách - 1/2 dne. Dávky po 14 a 22 h - ¼ dnech).

V kombinaci se stolní solí (až 2 gramy denně)

Seznam dalších léků (méně než 100% pravděpodobnost použití): léčba souvisejících onemocnění, které způsobily krizi nadledvinové nedostatečnosti.

Chirurgický zákrok
Název chirurgických zákroků: klitorotomie, plastická vagina.
Indikace:
· Chirurgická korekce vnějších genitálií u dívek s VDKN by měla být prováděna pouze s očividně duálními vnějšími pohlavními orgány (s II a vyšším stupněm virilizace podle Pradera A.M.);
· S cílem správné psychologické a sociální adaptace dívky by měla být v raném věku (do 2-2,5 let) provedena klitoroplastika (klitorotomie, ale nikoli klitorectomie) s částečnou nebo kompletní disekcí urogenitálního sinusu;
Druhá etapa feminizační operace (vaginální plastická chirurgie) se doporučuje ne dříve než 15-17 let, protože předchozí léčba glukokortikoidními léky sama o sobě přispívá k feminizaci těla: vývoj prsních žláz, dělohy, vagíny a vzhledu menstruace. Důležitý je také soulad s těmito lhůtami, protože v případě potřeby vyžaduje pooperační péče (nutná k prevenci stenózy) motivaci pacienta.

Další řízení
Frekvence pozorování 1 krát za 1-3 měsíce:
· Kontrola hladiny elektrolytu - měsíčně;
· Úroveň 17ONR každé 3 měsíce;
• Hmotnostní dynamika a hladina krevního tlaku při každé dávce.
Pozn. Kritériem adekvátnosti substituční terapie u kojenců je v první řadě křivka hmotnostního přírůstku. Uspokojivý přírůstek hmotnosti, nedostatek regurgitace indikují účinnou léčbu.
Kontrola krevních elektrolytů - pro výběr dávky fludrokortizonu;
Úroveň 17OHP je určena pro výběr dávky hydrokortizonu.

Pozn. Nedostatečné potlačení hyperandrogenismu v prvním roce života nevede k významnému progresi kostního věku, zatímco předávkování glukokortikoidy v tomto období má negativní vliv na konečný růst pacientů.
Pozn. Neexistují žádné standardy pro ARP u dětí mladších než 1 rok, proto se tento ukazatel nedoporučuje používat adekvátní substituční léčbu mineralokortikoidy k vyhodnocení.

Monitorovací protokol pro děti ve věku před pubertou.
Četnost pozorování 1 krát za 6 měsíců:
· Rychlost růstu, dynamika hmotnosti, krevní tlak;
· Posouzení stupně sexuálního vývoje podle Tannera;
Stanovení věku kostí;
Stanovení hladin 17OH P, testosteronu, ARP; Ultrazvuk nadledvinek a varlat (s prodlouženou dekompenzací).
Pozn. Pro tuto věkovou skupinu patří mezi kritéria pro adekvátnost léčby křivka růstu a progresi věku kostí. Snížení rychlosti růstu naznačuje předávkování glukokortikoidy. Zvýšení tempa růstu ve srovnání s věkovými normami a věkem kostního věku pasového věku více než jeden rok za 1 rok ukazuje na nedostatečnou dávku glukokortikoidů. Cílová úroveň 17ONR je horní limit normy nebo mírně vyšší.

Protokol pro monitorování adolescentů.
Frekvence pozorování 1 krát za 3 - 6 měsíců:
· Míra růstu
Stanovení věku kostí (1 krát za 6 měsíců);
· Dynamika hmotnosti, sexuální vývoj, krevní tlak, hladiny 17ON P, testosteron (pro dívky), ARP;
Ultrazvuk pánevních orgánů;
Ultrazvuk nadledvinek a varlat (s prodlouženou dekompenzací).
Pozn. Děti před pubertou a dospívajícími dívkami mohou být informativní při určování hladiny testosteronu, což odráží dobu trvání existujícího hyperandrogenismu. Mírné zvýšení hladiny 17HONu při normálních hladinách testosteronu nevyžaduje zvýšení dávky hydrokortizonu.

Ukazatele účinnosti léčby:
· Dostatečné antropometrické ukazatele;
· Včasný nástup puberty;
· Nedostatek krizových podmínek.

Hospitalizace

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
· Potřeba plastických vnějších genitálií.

Indikace pro nouzovou hospitalizaci:
Akutní adrenální insuficience.

Informace

Zdroje a literatura

1. Zápis ze zasedání Společné komise pro kvalitu zdravotnických služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2017
   1. 1) Z. Hochberg. Praktické algoritmy v pediatrické endokrinologii - Haifa, 2017. 2) M. Karaeva. Federální klinické pokyny - protokoly pro léčbu pacientů s vrozenou dysfunkcí kůry nadledvinek, 2014. 3) Federální klinické pokyny pro léčbu dětí s endokrinními onemocněními, upravených Dedovem II. A Peterkovou VA, M, 2015. 4) Kazachstán Klinický protokol pro diagnostiku a léčbu vrozené adrenální kortikální dysfunkce, 2014. 5) Pediatrická endokrinologie. Atlas (editoval I. Dedov, VA Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 str.). 6) Bazarbekova R.B. Příručka o endokrinologii dětí a dospívajících - Almaty, 2014 -252 s. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, bílé PC; Endokrinní společnost. Kondenitální hyperplazie nadledvin způsobená nedostatkem steroidní 21-hydroxylázy: pokyny pro klinickou praxi Endokrinní společnosti. Dostupný online. 2010. Přístupné 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Konsenzuální prohlášení o léčbě intersexových poruch. Mezinárodní konference o konsenzu o Intersexu organizovaná Wilkinsovou pediatrickou endokrinní společností a Evropskou společností pro pediatrickou endokrinologii. Dostupný online. 2006. Přístupné 6-19-17. 9) Nadace CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Přístup k 5. březnu 2015. 10) Hormonální nadace. http://www.hormone.org/ Přístup do 5. března 2015. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Vrozená adrenální hyperplazie. V: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Metabolické a molekulární základy dědičné choroby (OMMBID). Chap 159. New York, NY: McGraw-Hill. Dostupný na www.ommbid.com Přístup k 5. březnu 2015. 12) Nimkarn S, New MI. Vrozená adrenální hyperplazie s nedostatkem 21-hydroxylázy. 2002 Feb 26 [Aktualizováno 2013 srpen 29]. V: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Redaktoři. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Dostupné na adrese: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Přístupné 5. března 2015. 13) Wilson, TA. Vrozené adrenální hyperplasie.Medscape. Aktualizováno: 3. dubna 2014. www.emedicine.com/ped/topic48.htm Přístup ke dni 5. března 2015.

Informace

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolu se specifikací kvalifikačních údajů:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - lékař lékařských věd, profesorka, vedoucí odboru endokrinologie kazašské Lékařské univerzity dalšího vzdělávání JSC, předseda RPO "Asociace endokrinologů Kazachstánu";
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidátka lékařských věd, docentka katedry endokrinologie kazašské Lékařské univerzity dalšího vzdělávání JSC, tajemnice Asociace endokrinologů RPO Kazachstánu;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidát lékařských věd, docent, vedoucí oddělení propedeutiky vnitřních nemocí a klinické farmakologie RSE pro REU "Západní Kazachstánská státní lékařská univerzita pojmenovaná po M. Ospanov.

Údaj o neexistenci střetu zájmů: ne.

Recenzent:
Akmaral Asylovna Nurbeková - lékařka lékařských věd, profesorka katedry terapie №2 RSE na PVC "Kazašské lékařské univerzitě". S. Asfendiyarov.

Indikace termínů revize protokolu: revize protokolu po 5 letech a / nebo když se objeví nové diagnostické / léčebné metody s vyšším stupněm důkazů.