Nefritida je zvláště časté onemocnění, kterému terapeut čelí. Nejcharakterističtější pro tuto nozologickou skupinu je glomerulonefritida. Jde o imuno-zánětlivé onemocnění, při kterém je postižen glomerulární aparát ledvin a jsou zapojeny tubuly a intersticiální tkáň. Převažující léze kanálků a intersticiální tkáně je pozorována u intersticiální (tubulo-intersticiální) nefritidy.

Existují akutní, chronické a subakutní glomerulonefritidy. Onemocnění se nejčastěji objevuje po streptokokových infekcích, které se vyskytují ve formě faryngitidy, angíny, dermatitidy, po pneumonii, virových respiračních onemocněních a dalších infekcích.

Typický nástup nefritidy: vyvíjí se 10 až 12 dní po infekci, rychle se objeví otoky s pyelonefritidou, arteriální hypertenze.

V současné době je „klasická“ akutní nefritida u dospělých vzácná, častěji je pozorován její vymýcený průběh, často jsou příznaky onemocnění ledvin podobné, a proto je zvláště důležitá diferenciální diagnostika pyelonefritidy.

Chronická nefritida se často skrývá, v takových případech je detekována pouze ve studii moči. Někdy je doprovázen edémem, zvýšeným krevním tlakem.

Byly identifikovány následující varianty chronické nefritidy: latentní, nefrotická, hypertonická a smíšená (edematózní-hypertenzní). Doporučuje se zvýraznit i hematurické varianty.

Latentní nefritida se projevuje pouze změnami v moči, malé erytrocyturii a leukocyturii, mírným zvýšením krevního tlaku. Hematurální nefritida se vyskytuje s konstantní významnou hematurií (když je v moči hodně krve). Nefrotická nefritida se vyskytuje s těžkou proteinurií (více než 3,5 g proteinu denně), sníženou diurézou, přetrvávajícím edémem, hypoproteinemií a hypoalbuminemií. Charakterizovaný zvýšeným sérovým cholesterolem. Při hypertenzní nefritidě, hypertonickém syndromu, hypertrofii levé srdeční komory jsou hlavními změnami fundus oka. Kombinace nefrotického syndromu s vysokou arteriální hypertenzí naznačuje smíšenou (edematózní hypertenzi) nefritidu. V tisku se stále více hlásí subakutní (rychle progresivní) nefritida. K onemocnění dochází s rychlým (během několika měsíců) rozvojem renálního selhání.

Laboratorní diagnostika pyelonefritidy.

Nefritida s typickým klinickým laboratorním obrazem se může vyvinout nejen jako nezávislé onemocnění, ale také v rámci mnoha běžných a systémových onemocnění. To určuje sekvenci diferenciální diagnostiky pyelonefritidy. Aby bylo možné stanovit přesnou diagnózu nefritidy, mělo by být objasněno, zda toto onemocnění skutečně existuje. Je nutné vyloučit nemoci, které vyžadují jinou terapeutickou taktiku. Mluvíme o pyelonefritidě, nádorech ledvin, léčebné intersticiální nefritidě, amyloidóze, tuberkulóze, onemocnění ledvin atd. Po stanovení diagnózy nefritidy je nutné stanovit: jedná se o primární nebo sekundární nefritidu.

Akutní glomerulonefritida by měla být diferencována primárně s akutní pyelonefritidou a akutními léčivými lézemi ledvin - především zjistit, která antibiotika pacient užíval v pyelonefritidě. Na rozdíl od pyelonefritidy s akutní nefritidou, vysokou leukocyturií, přetrvávající nízkou bolestí zad a vysokou horečkou s zimnicí jsou vzácné. S akutním bez otoků a srdečního astmatu. Akutního onemocnění lék ledvin (intersticiální nefritida nebo nekpielonefrite růže kanálky), by měla být myšlení v rozvoji poškození ledvin při léčbě antibiotiky (které antibiotika v pyelonefritidy použitých - methicillin, ampicilin, rifampicin), sulfonamidy nebo aminoglykosidy, cefalosporiny (akutní tubulární nekróza), existují i ​​jiné příznaky alergie na léky (horečka, eosinofilie, kožní vyrážka), rychlý nárůst azotémie se zachovanou diurézou a silným snížením relativní hustoty moči.

Všechny klinické příznaky akutní nefritidy se mohou objevit během exacerbace chronické nefritidy. Jedná se o tzv. „Ostroneprotický syndrom“, který charakterizuje vysokou aktivitu procesu. V těchto případech může laboratorní diagnostika pyelonefritidy - biopsie ledviny - přispět k určení diagnózy, kromě údajů z historie.

Chronická latentní nefritida by měla být diferencována především s chronickou pyelonefritidou, dnou ledvinou a amyloidózou. Když je pyelonefritida pozorována periodická horečka s zimnicí, časnou anémií, vysokou leukocyturií, bakteriurií, sníženou hustotou moči, asymetrií poškození ledvin (podle studií rentgenových a izotopových studií). Ačkoliv by to vypadalo jako diferenciální diagnóza pyelonefritida a nefritida není tak komplikovaná, ale když je poprvé detekována patologie moči, místní lékař z nějakého důvodu obvykle začíná diagnózou pyelonefritidy, a to i přes významnou proteinurii, často předepisující zbytečné (a často škodlivé) antibakteriální léky. Izolovaný močový syndrom lze také pozorovat s dnovou nefropatií, která je charakterizována především intersticiálními lézemi a ledvinovými kameny. Správné stanovení diagnózy napomáhají typické ataky dnové artritidy, přítomnost podkožního tophusu a zvýšená hladina kyseliny močové v krvi.

Chronická hematurická nefritida by se měla primárně odlišovat od urologických onemocnění - vyloučit ledvinové kameny, nádory, infarkt ledvin, nefropózu. Hematurie může být spojena se zhoršenou koagulací a onemocněním krevního systému. Hematurie v kombinaci s mírnou proteinurií a poklesem relativní hustoty moči může být známkou chronické intersticiální nefritidy se zneužíváním analgetik nebo dědičné nefritidy.

Hematurie může být znakem (i první) subakutní infekční endokarditidy.

Chronická nefrotická nefritida by měla být nejdříve diferencována od renální amyloidózy, zejména pokud dojde ke změnám v moči u pacientů s revmatoidní artritidou, ankylozující spondylitidou, hnisavým onemocněním, infekčními chorobami, nádory. Takové příznaky jako stabilita nefrotického syndromu, zachování jeho příznaků ve stadiu chronického selhání ledvin, kombinace s hepato a splenomegalií, syndrom zhoršené absorpce, hyperfibrinogenemie a trombocytóza naznačují možnost renální amyloidózy. Nejspolehlivější metodou pro rozlišení mezi nefritidou a amyloidózou je laboratorní diagnostika pyelonefritidy - morfologické studie tkáně ledvin; amyloid může být také detekován v rektální sliznici nebo (méně často) v tkáni dásní.

Masivní proteinurie se často vyvíjí u paraproteinemií („proteinurie přetečení“), především u myelomu. Obvykle však chybí hypoalbuminemie a hypoproteinémie, charakteristické znaky nefrotického syndromu (s výjimkou případů amyloidózy).

Je třeba mít na paměti četnost nefrotického syndromu u diabetické nefropatie, diagnostický význam má detekce příznaků běžné mikroangiopatie (změny v fundu atd.).

Pokud máte podezření na systémovou povahu onemocnění, měli byste nejprve vyloučit systémový lupus erythematosus, zejména při rozvoji nefrotického syndromu u mladých žen.

Nefrotická nefritida může také nastat při hemoragické vaskulitidě, subakutní infekční endokarditidě, nemoci z léků a séra.

Při chronické hypertenzní nefritidě byste měli nejprve vyloučit nemoci, jejichž chirurgická léčba může vést ke snížení krevního tlaku - renovaskulární hypertenze a adrenálních nádorů (aldosterom a feochromocytom). V přítomnosti těžké hypertenze, zejména diastolické nebo maligní, rezistentní na standardní antihypertenzní terapii, je renesaskulární povaha hypertenze velmi pravděpodobná; v oblasti projekce ledvinových tepen u 50% pacientů v těchto případech je slyšet systolický šelest, v indexech krevního tlaku na končetinách může být pozorována asymetrie. Renovaskulární hypertenze je vyloučena pomocí rentgenových metod vyšetření (vylučovací urografie, aortografie). Je třeba uvažovat o aldosteromu v přítomnosti hypokalemie a jejích klinických příznaků - svalové slabosti, únavy, záchvatů. Diagnóza je potvrzena detekcí nízké plazmatické aktivity reninu a hypersekrece aldosteronu; Otok nebo zvětšení nadledvinek lze detekovat přístrojovými metodami. Při hypertenzních krizích s ostrými výkyvy krevního tlaku by měl být vyloučen feochromocytom.

Smíšená chronická nefritida (edematózní hypertenze) by měla být diferencována primárně se systémovými onemocněními - lupusovou nefritidou, hemoragickou vaskulitidou.

Rychlý postup jade selhání ledvin jako nezávislé onemocnění v posledních letech se stalo méně častým. Tato forma je však stále častější u systémových onemocnění (systémový lupus erythematosus, Goodpastureův syndrom, smíšená kryoglobulinémie). Proto je důležité stanovit samotný fakt rychle se rozvíjející nefritidy a předepsat její aktivní terapii.
Pyelonefritida a alkohol.

Až do úplného uzdravení a ukončení léčby jsou pyelonefritida a alkohol kategoricky nekompatibilní.

Diagnóza a diferenciální diagnostika chronické pyelonefritidy

Jak je diagnostikována chronická pyelonefritida?

Nejdůležitější pro stanovení diagnózy chronické pyelonefritidy jsou speciální studie močového sedimentu podle Kakovského-Addisovy metody, bakteriologické a rentgenové metody a komplexní studie parciálních funkcí ledvin.

Studium močového sedimentu podle metody Kakowski - Addis

První studii močového sedimentu s počítáním počtu vytvořených prvků za den navrhl A. F. Kakovský v roce 1910. Později byla tato metoda použita v Addis (Addis, 1948) k diagnostice různých onemocnění ledvin.

Studium moči podle Kakovského-Addisovy metody se provádí následujícím způsobem.

Moč odebraná ráno po dobu posledních 10 hodin. Ženy užívají moč s katétrem. Moč se důkladně promíchá, změří se její objem a odebere se 1/6 hodiny pro odstředění. Po odstředění se horní vrstva moči odsaje. Ve zkumavce se spolu se sedimentem ponechá 0,5 ml moči. Ve vrstvě, která neobsahuje sediment, určete množství bílkovin podle Stolnikov, protein se vypočítá v gramech v denním množství moči. Sraženina se protřepe a převede se pipetou do počítací komory, kde se počítají leukocyty, erytrocyty a válce. Leukocyty a červené krvinky se počítají v 15 velkých čtvercích a vynásobí se 1000 000. Válce se počítají ve 150 velkých čtvercích a násobí se 100 000. Počet vytvořených prvků se vyjádří v milionech v denním množství moči.

Normálně je v denním množství moči detekováno až 2 000 000 bílých krvinek, až 1 000 000 červených krvinek a až 100 000 válců, žádný protein není detekován.

Chronická pyelonefritida v Kakovského-Addisově metodě je charakterizována přítomností velkého počtu leukocytů v močovém sedimentu a disociací mezi počtem erytrocytů a leukocytů ve směru druhé převahy. U chronické glomerulonefritidy a renální arteriosklerózy se tento vztah mezi leukocyty a erytrocyty mění v opačném směru.

Je důležité poznamenat, že výrazný nárůst počtu leukocytů v močovém sedimentu u chronické pyelonefritidy, někdy až do 30 000 000–40 000 000 nebo více v Kakovského-Addisově studii, lze pozorovat s malým počtem leukocytů zjištěných v typické studii ranní moči.

Studium sedimentu moči během barvení podle Sternheimera a Melbina

Pro diagnostiku chronické pyelonefritidy v roce 1951 navrhli Sternheimer a Melbin (Sternheimer, Malbin) vyšetřit močový sediment pomocí speciálního barviva. V nepřítomnosti infekce močových cest je protoplazma leukocytů moči obarvena alkoholickým roztokem safroninu s fialovou hořčíkovou barvou v tmavě modré barvě a jádrem v červené barvě. U pacientů s chronickou pyelonefritidou se v moči nacházejí speciální bílé krvinky, které se vyznačují bledě modrou barvou a liší se velikostí a tvarem. Tyto Sternheimerovy a Melbinovy ​​buňky jsou považovány za patogenní pro chronickou pyelonefritidu.

Později, Poirier a Jackson (Poirier, Jackson, 1957) provedli komparativní studii histologických preparátů získaných pomocí intravitální biopsie ledvin (prováděné kožní punkcí v oblasti ledvin) a močového sedimentu během barvení podle Sternheimera a Melbina. Byla prokázána úplná korelace mezi příznaky zánětu v renálním parenchymu a přítomností slabě obarvených buněk v močovém sedimentu. Podle Poiriera a Jacksona jsou tyto buňky známkou aktivního zánětu.

U chronické glomerulonefritidy a hypertenze se symptomy arteriolosclerózy ledvin nebyly v močovém sedimentu nalezeny žádné světlé leukocyty.

Obr. 1. Sediment moči u chronické pyelonefritidy
(zbarvení na Sternheimer - Melbin)

Obrázek ukazuje bledé leukocyty na pozadí obvykle intenzivně barvených leukocytů v močovém sedimentu pacienta s chronickou pyelonefritidou.

Pokud tedy studie využívající metodu Kakovsky-Addis dávají představu především o kvantitativní stránce vylučování leukocytů, pak metoda Sternheimerova-Melbinova determinace povahy leukocytů, přítomnosti nebo nepřítomnosti infekce v močovém traktu. Přítomnost bledě zbarvených leukocytů v močovém sedimentu indikuje infekci močových cest a pravděpodobnost diagnózy chronické pyelonefritidy. Jejich nepřítomnost i v přítomnosti pyurie činí diagnózu chronické pyelonefritidy nepravděpodobnou a indikuje nezánětlivý původ leukocytů.

Metoda Sternheimer-Melbin v některých případech umožňuje pozorovat Brownův pohyb granulí v leukocytech. Tento pohyb je charakteristický pro nemoci ledvin, které jsou doprovázeny prudkým poklesem koncentrační funkce, zejména u chronické pyelonefritidy. Proto je u tohoto onemocnění častěji pozorován Brownův pohyb granulí leukocytů.

Rentgenové vyšetření

Pro diagnózu chronické pyelonefritidy se používá intravenózní a retrográdní pyelografie a kombinovaná studie ve formě intravenózní nebo retrográdní pyelografie současně s pneumorinografií.

Chronická pyelonefritida se vyznačuje změnami v dutinách ledvin, pánve a šálků v podobě různých stupňů deformace: expanze pánve, zploštění, zmenšování, rozšiřování šálků a zejména zúžení krku. Změny v uretrech se vzorem dystonie a atony mohou být pozorovány.

V časnějších obdobích vývoje chronické pyelonefritidy na sériových urogramech nebo retrográdních pyelogramech je možné detekovat lokální křeče pánevního pánevního systému a poruchy rytmické aktivity močových cest. Když je postup vrásky daleko pokročilejší, dochází k nerovnoměrnému snížení velikosti obou ledvin, je zaznamenána nepravidelnost jejich kontur a nerovnoměrné uvolňování kontrastních látek ledvinami.

Se sekundárními vrásčitými ledvinami v důsledku chronické glomerulonefritidy a zpočátku vrásčitých ledvin v důsledku arteriolosclerózy u hypertenze, i když dochází k poklesu velikosti ledvin, je obvykle na obou stranách rovnoměrnější. Povrch ledvin nemá výraznou tuberozitu, zatímco u chronické dvoustranné pyelonefritidy je charakteristická nerovnoměrná redukce dvou ledvin.

Pro diferenciální diagnózu je zásadní skutečnost, že pyelonefritické vrásky jsou kombinovány s deformací dutin ledvin, tj. S deformací pánve, zúžení krků kalíšků a jejich deformací; ty jsou často stanoveny na okraji ledvin ve spojení s atrofií parenchymu (viz obr.).

Obr. 2. Současná retrográdní pyelografie a pneumonenografie s bilaterálními
pyelonefritida vrásky ledvin.
Významné snížení velikosti ledvin
s atrofií renálního parenchymu
(zejména vpravo).
Expanze pánve, ostré zúžení krků šálků a deformace jejich dutin.

U chronické glomerulonefritidy a nefrosklerózy se ledvinové dutiny mění jen málo. V případech vrozené hypoplazie nebo aplazie ledvin, spolu s poklesem ledvin, jsou pozorovány malé velikosti pánve a šálků, což je nezbytné pro diferenciaci od chronické pyelonefritidy v jednostranném procesu.

Někteří autoři nedávno zdůraznili význam kontrastní angiografie pro diagnostiku chronické pyelonefritidy.

Bakteriologický výzkum

Pro diagnózu chronické pyelonefritidy mohou být také důležité bakteriologické studie, ve kterých je nalezena různá mikroflóra. Tyto nálezy by však neměly být vždy považovány za nálezy, které mají patogenetickou a diagnostickou hodnotu, protože u zdravých jedinců jsou z moči vysety různé mikroby. Primární význam ve vztahu k infekci ledvin, jak mnozí autoři uvádějí, patří Escherichia coli a enterokoky, které se u zdravých lidí nevyskytují. V některých případech však mohou mít stafylokoky a vulgární protei také patogenní význam. U pacientů s chronickou pyelonefritidou jsou v moči často detekovány E. coli a hemolytické stafylokoky, nejčastěji se míchá mikroflóra moči u chronické pyelonefritidy.

Bakteriologické studie mohou být důležité pro diferenciaci chronické pyelonefritidy s renální tuberkulózou, která je zpravidla doprovázena perzistentní pyurií aseptického charakteru nebo přítomností tuberkulózních prutů.

Je třeba uvést, že studium močového sedimentu podle Kakovského - Addis, stejně jako močové kultury, které mají velký význam pro diagnózu chronické pyelonefritidy, nedávají představu o unilateralismu nebo bilateralizaci léze. Pro detekci jednostranné chronické pyelonefritidy se kromě rentgenového zobrazování doporučuje provádět katetrizaci uretrů a zkoumat obsah bílkovin a vytvořených prvků v sedimentu (zjištění červených krvinek a malého množství bílkovin v těchto podmínkách není nezbytné, protože může být spojeno s traumatem ureterů), jakož i odděleně. plodin moči ze dvou močovin (ledvin).

Biopsie ledvin.

Pro diagnostiku chronické pyelonefritidy se také používá metoda intravitální renální biopsie.

Funkční studie ledvin.

Pro diagnózu chronické pyelonefritidy mohou být důležité oddělené studie funkce dvou ledvin během odběru moči pomocí ureterálních katétrů.

Nejcennější v tomto ohledu může být studium koeficientů čištění. Při tomto způsobu je však obtížné získat přesný popis stavu renálního krevního oběhu a filtrace, protože zavedení ureterálních katétrů způsobuje reflexní inhibici diurézy.

Jemnější metodou je studium koncentračních indexů různých látek v průběhu odběru moči pomocí ureterálních katétrů odděleně od dvou ledvin.

Studie koncentračních indexů kreatininu pravé a levé ledviny se provádí následujícím způsobem: na prázdný žaludek po zavedení ureterálních katétrů se moč odebírá odděleně od pravé a levé ledviny. Současně se odebírá krev ze žíly. V krvi av každé části moči určete koncentraci kreatininu pro pravou a levou ledvinu. Nejnižší index se považuje za 100 a vypočítá se poměr vyššího koncentračního indexu k nižšímu procentu.

Zvláště důležité pro diagnostiku chronické pyelonefritidy mohou být údaje o převažujícím a časném porušení funkce periferního tubulu ve srovnání s jinými odděleními ledvin. V některých případech chronické pyelonefritidy se to dá snadno zjistit pomocí testů koncentrace a projevuje se hypostenurií, stejně jako těžkou polyurií.

Avšak v časných obdobích vývoje chronické pyelonefritidy je detekován pokles koncentrační schopnosti ledvin pouze při testování s pituitrinem. Pro diagnózu chronické pyelonefritidy jsou proto zvláště důležité údaje o absenci schopnosti ledvin zvýšit specifickou hmotnost moči v reakci na podávání pituitrinu (ve srovnání s testem na podvýživu).

V pozdějším stádiu vývoje pyelonefritidy, kdy se do procesu zapojí nejen distální (zejména Henleho smyčka), ale také proximální tubulu, není ve výsledcích testu s pituitrinem a zkouškou se sušeným, tj. Hyposenurií pozorována, patrný výrazný rozdíl ve výsledcích testu. a další zkoušku.

Pacienti s chronickou pyelonefritidou po podání pituitrinu mají významně nižší specifickou hmotnost moči než u podvýživy. S pyelonefritickými scvrknutými ledvinami, zejména s bilaterálním procesem, byla pozorována nízká specifická hmotnost moči (1006-1008) během zatěžování za sucha i při pititrinu.

U osob trpících hypertenzí a během podvýživy a po zátěži pituitrinu existuje přibližně stejná maximální specifická hmotnost moči.

Pro diagnostiku a diferenciální diagnózu chronické pyelonefritidy je velmi důležitá celková studie funkce ledvin metodou purifikačních koeficientů.

Během období latentní chronické pyelonefritidy poskytují testy funkce ledvin metodou purifikačních koeficientů nejdůležitější data pro diagnostiku. Zvláště důležité v diferenciální diagnostice chronické pyelonefritidy, chronické glomerulonefritidy a nefrosklerózy FF filtrační frakce (tj. Poměru filtrace k rychlosti detoxifikace nebo kyseliny para-amino-hippurové), která se nemění s pyelonefritidou, ale může se snižovat s glomerulonefritidou (v důsledku snížené filtrace) Spravidla se zvyšuje s hypertenzí (v důsledku zvýšeného tónu nebo v důsledku arteriosklerózy, zejména abducentních arteriol ledvin).

Tato data mohou být použita pro včasnou diagnózu chronické pyelonefritidy, jako je tomu u rozvoje těžké hypertenze v případech pokročilé chronické glomerulonefritidy nebo chronické pyelonefritidy způsobené zvýšeným tónem nebo hyalinózou navinutých arteriol ledvin, přičemž lze pozorovat zvýšení filtrační frakce.

Metoda purifikačních koeficientů má zvláštní význam při použití v kombinaci s jinými metodami a při současném studiu řady parciálních funkcí ledvin. V diferenciální diagnostice chronické pyelonefritidy může být užitečné následující schéma.

Pyelitida, pyelonefritida

Pyelonefritida je nespecifické infekční zánětlivé onemocnění, při němž se do procesu zapojují ledvinná pánev, kalich a parenchyma ledvin, které ovlivňují zejména intersticiální tkáň. Po dlouhou dobu se věřilo, že zánět ledvinové pánve (pyelitida) není obvykle doprovázen poškozením ledvinové tkáně a je považován za nezávislé onemocnění. Nyní se ukázalo, že pyelitida není izolovaným zánětem ledvinové pánve, ale je nutně doprovázena zapojením renálního parenchymu do procesu, takže by měla být považována za pyelonefritidu.

Podle WHO je frekvence pyelonefritidy na druhém místě po infekcích horních dýchacích cest. Pyelonefritida se řadí mezi první onemocnění ledvin. Je jednou z příčin chronického selhání ledvin a často vede k rozvoji těžkého hypertenzního syndromu. Pyelonefritida často postihuje ženy vzhledem k anatomickým a fyziologickým vlastnostem jejich močových cest. Podle moderních pojmů je pyelonefritida rozdělena na akutní a chronickou. Jak akutní, tak chronická pyelonefritida může být primární i sekundární. Primární pyelonefritida zahrnuje případy, kdy předcházelo poškození ledvin a močových cest.

Sekundární pyelonefritida se hovoří, když organická nebo funkční porucha ledvin nebo močových cest, která narušuje průchod moči (kameny, vývojové anomálie atd.), Předchází onemocnění. Faktory predisponující k fixaci infekce v ledvinách jsou mírné funkční poruchy urodynamiky, poruchy renálního průtoku krve a plazmatického průtoku, vezikoureterální reflux, dysplazie ledvinového parenchymu atd.

Akutní pyelonefritida je rychle tekoucí zánětlivá léze ledvin s postižením parenchymu a sliznice v patologickém procesu. Jedná se o jedno z nejčastějších onemocnění ledvin, které se často stává chronickým procesem s rozvojem selhání ledvin. Může být jednostranný nebo bilaterální, serózní nebo hnisavý (apostematická pyelonefritida, absces a ledvina karbunkulu). Běžnější ve věku 40 let. Často začíná v dětství a teče ve vlnách, někdy asymptomatických, zhoršujících se v přítomnosti provokativních okamžiků.

Etiologie a patogeneze

Vývoj pyelonefritidy je vždy spojován s infekcí. V současné době byla prokázána možnost akutní pyelonefritidy a jejích hnisavých forem v přítomnosti infekčního ohniska jakékoliv lokalizace v těle. Akutní pyelonefritida se může vyvinout s chřipkou, šarlatovou horečkou, furunkulózou, bronchitidou, břišní tyfií, chronickou tonzilitidou, septikopyemií, osteomyelitidou apod. Nejčastějšími původci pyelonefritidy jsou enterické a paracystické tyčinky. Mezi další mikroorganismy ve vývoji pyelonefritidy, stafylokoků, streptokoků, Pseudomonas aeruginosa, enterokoků, gonokoků, salmonel, mykoplazmat, Proteus, virů, hub, jako jsou Сandidia atd., Jsou důležité.

Velkou důležitost při vývoji onemocnění představují mikrobiální asociace (dva nebo více druhů bakterií). Infekce ledvin se vyskytuje následujícími způsoby: hematogenní, lymfogenní, podél stěny ureteru a přes jeho lumen v přítomnosti vesikoureterálního refluxu.

S hematogenním rozšířením infekce mohou být primární ložiska lézí umístěna kdekoli (zubaté zuby, zánětlivá ložiska v žlučových cestách a pánvi, atd.). Při infekčních onemocněních dochází k sestupné cestě mikrobiálního pronikání do ledvin.

Vzestupná nebo urogenní dráha je pozorována v případě pronikání patogenní flóry z močového měchýře přes uretery do ledvinové pánve a renálního parenchymu (pokud je odtok moči ztěžován vrozenými anomáliemi, přítomností kamenů a novotvarů v močovém traktu). Přítomnost velkého množství anastomóz mezi lymfatickými drahami tlustého střeva, vermiformním procesem a uretry způsobuje lymfogenní cestu vývoje pyelonefritidy u střevních onemocnění. Známou úlohou jako predispozičního faktoru při vzniku onemocnění je alergie.

Faktory, které přispívají k rozvoji akutní pyelonefritidy, jsou: únava, dříve vážná onemocnění, hypovitaminóza, ochlazování, poruchy krevního oběhu, poruchy urodynamiky, diabetes mellitus, těhotenství. Patogeny pronikající ledvinami spadají do intersticiální tkáně a renálního sinusu.

Vývoj zánětlivého procesu je způsoben nejen invazí mikroorganismů, ale také pronikáním obsahu pánve do intersticiální tkáně způsobené fornickým refluxem, tj. Zpětným tokem moči. Forma pyelonefritidy (serózní, hnisavá) je určena různými kombinacemi těchto faktorů. Častější je pravostranná pyelonefritida, která je způsobena anatomickými a fyziologickými rysy pravé ledviny, což přispívá ke stagnaci moči v ní.

Ledviny jsou poněkud zvětšené, oteklé, plnokrevné; kapsle se snadno odstraní. Sliznice ledvinné pánve je zanícená, oteklá, někdy ulcerovaná. Pánev je často naplněna zánětlivým exsudátem. V kortexu a dřeň ledvin se někdy objevuje několik abscesů. Intersticiální tkáň všech vrstev ledvin je infiltrována leukocyty. Tubuly jsou ve stavu dystrofie, jejich mezery jsou ucpány válci sliznice epitelu a leukocytů. V některých případech převládá hnisavá fúze renální tkáně.

Projevy akutní pyelonefritidy se liší podle tvaru a průběhu procesu. Závažnější pyelonefritida probíhá snadněji. U pacientů s hnisavými lézemi jsou charakteristické bouřlivé klinické projevy.

Akutní pyelonefritida je charakterizována trojicí příznaků: horečkou, bederní bolestí a urinárními poruchami. U většiny pacientů v prvních dnech onemocnění dosahuje teplota 39–40 ° C, často doprovázená zimnicí. Teplota je přerušovaná nebo konstantní.

Existují hojné hojné pot, těžké bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, nedostatek chuti k jídlu, bolesti svalů a kloubů, palpitace, dušnost, časté močení, bolestivá bolest v bederní oblasti. Bolest v dolní části zad zhoršuje chůze, pohyb, porážka oblasti ledvin (pozitivní příznak Pasternack). V horní části břicha může být bolest.

S bilaterálním procesem je bolest jiná. Výskyt bolesti je způsoben protahováním ledvinové pánve a podrážděním nervových zakončení. V případě hnisavého procesu, kdy ucpávky hnisavých hmot ucpávají ureter, objeví se bolest podobná renální kolice.

Porucha močení je charakterizována rozvojem polyurie, častým a bolestivým močením, někdy nokturií. Při pohmatu břicha je bolest na straně postižené ledviny. Často, zejména v prvních dnech onemocnění, jsou pozorovány symptomy peritoneálního podráždění, což ztěžuje palpaci ledvin. U některých pacientů je pozorován pozitivní psoas-symptom (nucená redukce dolních končetin na tělo), která je spojena s rozšířením zánětlivého procesu do tukové tkáně peri-bud, v důsledku čehož se vyvíjí spastická kontraktura lumbálního svalu. Je třeba poznamenat, že edém a hypertenze nejsou typické pro akutní pyelonefritidu.

Laboratorní studie odhalily neutrofilní leukocytózu, zrychlenou ESR, mírnou proteinurii (obvykle ne vyšší než 1%). Vzhled bílkovin v moči v důsledku pyurie. Nejcharakterističtějšími znaky jsou pyurie, mikro- a hrubá hematurie, zejména v případech vstupu cystitidy. Bakteriologické vyšetření je povinné u pacientů s akutní pyelonefritidou. Pokud je u 85% pacientů zjištěna patologická flóra. V důsledku edému tubulů a buněčné infiltrace intersticiální tkáně se tubulární epitel vytlačuje a krevní cévy, které ho zásobují, jsou poškozeny, což způsobuje porušení funkce tubulů.

Rebsorpce vody a relativní hustota moči se snižuje. Pokud onemocnění získá protrahovaný průběh, filtrační kapacita glomerulů se postupně narušuje, v důsledku čehož se v krvi pacienta hromadí dusíkaté strusky (stoupá hladina zbytkového dusíku a močoviny v krvi), vzniká urémie. Akutní pyelonefritida v některých případech (častěji u dětí a těhotných žen) se vyskytuje s mírnými klinickými příznaky.

Současně se nevyskytují žádné bolesti v bederní oblasti, dysurické poruchy a výrazná pyurie; pozorována subfebrilní teplota.

Diagnostika těchto variant je založena na výsledcích analýzy moči s počtem leukocytů v sedimentu a bakteriologickým vyšetřením moči. Zvláštní formou pyelonefritidy je papilární nekróza, která je častější u starších žen s diabetem. Tato forma akutní pyelonefritidy je charakterizována náhlým nástupem, těžkou horečkou, hematurií, pyurií a klinickým obrazem septického stavu. V souvislosti s blokádou močového traktu odmítla nekrotická renální papila často ledvinovou koliku.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

S akutním nástupem onemocnění, přítomností bolesti v bederní oblasti, dysurickými poruchami, vysokou teplotou, leukocytózou v periferní krvi, stejně jako výraznými nečistotami v moči (pyurie) není diagnóza akutní pyelonefritidy obtížná. Je však třeba poznamenat, že v těchto případech nemusí docházet k žádným změnám v moči a ve formě pyurie a albuminurie, což může být způsobeno blokádou zánětlivého výpotku močového traktu. Proto je nutné provádět opakované testy moči. Je obtížnější stanovit diagnózu v případech, kdy je akutní pyelonefritida sekundární a je spojena se septickými onemocněními. Rozpoznávání nízko symptomatických forem pyelonefritidy je velmi obtížné.

Akutní pyelonefritida by měla být odlišena od akutní cystitidy. Současně, tří-sklo test pomáhá rozpoznat: v případě cystitidy, třetí vzorek obsahuje velký počet jednotných prvků. Kromě toho je akutní cystitida charakterizována výraznějšími dyzurickými jevy a hematurií, stejně jako bolestí na konci močení.

Akutní pyelonefritida by měla být odlišena od akutní glomerulonefritidy, ve které převládají erytrocyty v moči nad leukocyty, jsou zaznamenány výrazné albuminurie, edémy a arteriální hypertenze. Diferenciální diagnóza pyelonefritidy, malosimptomno latentní akutní glomerulonefritida proudí bez otoku a hypertenze a málo závažné močového syndromu, pomáhá moči Kakovskomu-Addis (pyelonefritida převládající leukocytů na erytrocyty), detekce bledě leukocytů v močovém sedimentu při barveny podle Shterngeymeru –Malbin (s pyelonefritidou), stejně jako detekce patogenních mikrobů v moči během setí. Pro stanovení diagnózy akutní pyelonefritidy je nesmírně důležité provést rentgenové vyšetření ledvin (přehled ledvin, exkreční urografie, retrográdní pyelografie).

Funkční stav ledvin umožňuje určit izotopovou renografii.

Kurz a komplikace

S včasnou diagnózou a adekvátní léčbou akutní pyelonefritidy příznivý. Vzhledem k širokému používání antibiotik je chirurgická léčba poměrně vzácná. Se správnou léčbou bude mít většina pacientů klinické zotavení za dva nebo tři týdny.

Často jsou však pozorovány recidivy onemocnění, a proto by měla být zvážena možnost přechodu akutního procesu na chronický, obvykle opakující se. S tímto průběhem se často vyvíjí hypertenze. Průběh akutní pyelonefritidy může být komplikován hnisavým zánětem renální celulózy s rozvojem paranephritis nebo retroperitonitidy. Někdy průběh onemocnění vede k urosepsi a selhání ledvin. V přítomnosti masivní hematogenní infekce se může objevit apostematická nefritida, která dramaticky zhoršuje stav pacienta. Kromě toho je bakteriemický šok závažnou komplikací akutní pyelonefritidy.

S včasnou diagnózou a řádnou léčbou je prognóza onemocnění příznivá. Ve 2/3 případů akutní pyelonefritida končí zotavením pacienta. Přechod na chronickou formu je méně často pozorován. Velmi vzácně onemocnění končí smrtí pacienta. Takový výsledek je pozorován u akutní pyelonefritidy u malých dětí, stejně jako u papilární nekrózy.

Prevence a léčba

Prevence akutní pyelonefritidy je omezena na rehabilitaci chronických infekčních ohnisek (kaz, chronická angína, zánět sinusitidy, chronická apendicitida, chronická cholecystitida atd.), Které jsou potenciálním zdrojem hematogenního driftu mikrobů do ledvin, jakož i odstranění příčin, které brání odtoku moči. Důležitou roli v prevenci hrají vhodná hygienická opatření (zejména pro dívky a těhotné ženy), která zabraňují šíření infekce směrem vzhůru močovým traktem, stejně jako boj proti zácpě a léčbě kolitidy.

Je nutné včas odstranit mechanické překážky v odtoku moči (kameny, striktury, stlačení ureteru apod.), Což přispívá k rozvoji akutní pyelonefritidy.

Aby se zabránilo infekci močových cest při urologických studiích, je nutné striktně dodržovat podmínky asepse a antiseptik a předepsat profylakticky antibakteriální léčiva.

Pacient s akutní pyelonefritidou musí dodržovat konstantní režim až do normalizace teploty, odstranění dysurických jevů a ukončení bolesti zad. Jídlo by mělo být snadno stravitelné, obohacené, dostatečně kalorické. Vyloučeno horké koření, koření, konzervované potraviny, alkoholické nápoje, káva. Pro spláchnutí močových cest je předepsáno hojné pití (ovocné nápoje, dogrose decoction, kompoty, želé, čaj, džusy, minerální voda: Essentuki č. 20, Berezovskaya, Mirgorodska, naftus) - až 3 litry denně. Množství soli je mírně omezeno (až 4-6 g denně).

Lokální termální procedury (lahve s horkou vodou, Solux, diatermie), analgetika a bolestivé dysurické jevy - svíčky s belladonou, papaverinem a luminalem mají blahodárný účinek.

Hlavní léčebnou metodou pro pacienty s akutní pyelonefritidou je antibiotická léčba. Při výběru je lepší sledovat ukazatele antibiogramu. U mírnějších forem onemocnění (serózní pyelonefritida) může být léčba prováděna pomocí sulfa léčiv (urosulfan, etazol, sulfadimezin atd.). Povinnými podmínkami, za kterých lze tyto léky aplikovat, jsou dobrý průtok moči, dostatečná diuréza a absence symptomů selhání ledvin. Vzhledem k absenci klinického účinku od 2. do 3. dne léčby jsou antibiotika spojena se spektrem mikrobiální citlivosti (penicilin, erythromycin, oleandomycin, levomycetin, kolimycin, mycerol atd.), Přičemž je třeba mít na paměti, že nefrotoxická léčiva by měla být používána pouze v případě, že všechny zbytek. Antibiotika se používají v běžných médiích a v případech těžkého průběhu - maximální dávky.

Sloučeniny nitrofuranu (furadonin, furazolidon, furagin, furazolin a další), deriváty hydroxychinolinu (nitroxolin, gramurin) a naftyridin (nevigramon) poskytují dobrý terapeutický účinek. Tyto léky jsou nejlépe předepsány v kombinaci s antibiotiky. U akutní hnisavé pyelonefritidy by mělo být intravenózní podávání antibiotik (gentamicin, sizomycin atd. Uchováno v maximálních terapeutických dávkách). Antibiotická léčba by měla být prováděna před normalizací tělesné teploty, obnovení normálního vzoru močového sedimentu a eliminace bakteriurie. Délka léčby by měla být nejméně 10 dní, v případě potřeby až 4 týdny nebo déle.

Spolu s antibakteriální terapií, v případě narušení průchodu moči, by měla být v prvé řadě obnovena její odtok z ledvinné pánve (katetrizace ureteru, odstranění příčiny porušení průchodu moči chirurgickým zákrokem, pylo a nefrostomie apod.).

U těžkých septických stavů způsobených difuzní apostematickou (pustulární) pyelonefritidou nebo ledvinovým karbuncem, s uspokojivou funkcí druhé ledviny, by měla být použita nefrektomie. Léčba akutní pyelonefritidy je často zjevná, proto musí být monitorování vzorku moči (leukocyturie, bakteriurie) prováděno alespoň jeden rok po klinickém zotavení, během něhož musí být pacienti pod pravidelnou lékařskou kontrolou.

Pyelonefritida u těhotných žen

Pyelonefritida se často vyvíjí během těhotenství. Častěji je pozorován u první těhotné a je detekován hlavně v druhé polovině (od 5. do 6. měsíce). Stejně ovlivněna jedna nebo obě ledviny. V jednostranném procesu převažuje poškození pravé ledviny. V tomto případě se pyelonefritida může vyskytnout poprvé během těhotenství, ale častěji dochází k exacerbaci chronické pyelonefritidy, která se vyskytla před těhotenstvím nebo je latentní, asymptomatická a nediagnostikovaná dříve.

Etiologie a patogeneze

Vývoj pyelonefritidy během těhotenství usnadňuje několik faktorů. Mezi nimi je třeba poznamenat významnou expanzi ledvinné pánve a uretery pozorované u těhotných žen. Proces expanze začíná brzy v těhotenství, dosahuje maxima v 7.-8. Měsíci a přestává krátce po porodu. Zvláště důležité jsou hyperémie a edémy sliznice močového traktu, zhoršený tón a motorická schopnost močovodů a komprese uretrů rostoucí dělohy, stejně jako snížený tón močového měchýře a zvýšení jeho objemu. To vede ke stagnaci moči a přispívá k infekci ledvin.

Snížení tonusu močových cest nastává v důsledku komplexních neurohumorálních a endokrinních vlivů, které se vyskytují během těhotenství. Těhotné ženy navíc snižují obranyschopnost těla, což vede k tomu, že v moči je pozorován intenzivnější růst bakterií. Nejčastějším původcem pyelonefritidy během těhotenství je Escherichia coli, méně často Staphylococcus a Streptococcus. Velmi často se flóra míchá. Způsoby infekce v ledvinách jsou stejné jako u jiných forem pyelonefritidy.

Morfologické změny v ledvinách závisí na tom, zda pyelonefritida je nové onemocnění během těhotenství nebo exacerbace chronického procesu.

Ve většině případů začíná pyelonefritida během těhotenství akutně: s zimnicí, vysokou horečkou, bolestí v bederní oblasti a celkovou malátností. Vzácněji se onemocnění vyvíjí pomalu a projevuje se všeobecnou slabostí, bolestmi hlavy, bolestí zad a dysurickými jevy. Bolest vyzařuje do třísla, někdy zvrací. Příznak Pasternack pozitivní.

Charakteristická je rychle rostoucí pyurie, někdy hematurie. Vychelochnye erytrocyty, jednotlivé hyalinové válce a malé množství proteinu (pod 1 ppm) se nacházejí v moči. Diurez snížil. V krvi se leukocytóza a leukocyty posunují doleva, zvyšuje se bodnutí neutrofilů, lymfopenie, urychluje ESR. Často se vyskytují recidivy onemocnění, které přestávají až po porodu.

V některých případech je akutní pyelonefritida během těhotenství charakterizována mírnými klinickými příznaky. Chronická pyelonefritida během těhotenství se projevuje tupou bolestí v bederní oblasti, bolestí hlavy a někdy hypertenzí a retinopatií. Funkční poruchy ledvin se projevují snížením schopnosti koncentrace, polyurie, nokturie a mírné proteinurie. Pyurie nebo bakteriurie perzistentní nebo intermitentní.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Diagnóza akutní pyelonefritidy během těhotenství obvykle nezpůsobuje potíže. Akutní pyelonefritida by měla být odlišena od záchvatů renální koliky, akutní cholecystitidy, akutní apendicitidy. Je mnohem obtížnější diagnostikovat chronickou pyelonefritidu, zejména proto, že během těhotenství je třeba se vyhnout rentgenovému vyšetření. To by mělo brát v úvahu historii údajů, analýzu moči, ukazatele funkčního stavu ledvin pomocí metod clearance a ukazatelů krevního tlaku.

Průběh, komplikace a prognóza

Průběh pyelonefritidy během těhotenství je charakterizován častými recidivami, výskytem komplikací ve formě pozdní toxikózy (nefropatie, kapky apod.). Ve vzácných případech dochází v důsledku vysoké horečky a intoxikace k předčasnému ukončení těhotenství. Často dochází k předčasnému porodu. Zvýšila se perinatální mortalita. V některých případech, v případě akutní pyelonefritidy u těhotných žen, vede poskytnutí adekvátní léčby k úplnému uzdravení.

Léčba a prevence

Léčba by měla být prováděna v nemocnici. Předepsán je odpočinek na lůžku, dieta bez omezení solí a tekutin (v nepřítomnosti edému, hypertenze a zhoršené funkce ledvinového dusíku) a antibakteriální terapie po stanovení spektra citlivosti původce na antibakteriální léčiva.

Při předepisování léků byste měli zvolit léky, které nemají negativní vliv na plod. Účinná je léčba polosyntetiky penicilinu (ampicilin, oxycillin, methicilin atd.) A kyselina nalidixová (nevigramon, černá). Ze sulfanilamidových přípravků se doporučuje urosulfan, sulfadimezin, etazol a nitrofurany - furadonin. Určitá urologická operace je indikována v karbunku ledviny. Pokračující těhotenství je kontraindikováno u chronické pyelonefritidy doprovázené přetrvávající hypertenzí.

Chronická pyelonefritida je chronický nespecifický bakteriální zánět intersticiální tkáně ledvin s poškozením sliznice pánve, s následným poškozením krevních cév a parenchymu ledvin. Ve většině případů je chronická pyelonefritida důsledkem akutní pyelonefritidy. U pacientů s chronickou pyelonefritidou však není vždy možné v anamnéze prokázat záchvat akutní pyelonefritidy, protože tyto mohou mít latentní, latentní průběh a mohou být maskovány symptomy jiných onemocnění. Přechod akutního procesu na chronický je podporován chorobami spojenými s poruchou odtoku moči (kámen, zúžení močového traktu), funkčními poruchami močového systému, vedoucí k výskytu refluxu (reverzní tok moči), zánětlivými procesy v blízkých orgánech (cystitida, uretritida, prostatitis, kolitida, apendicitida); běžné nemoci (obezita, diabetes mellitus, chronická intoxikace), stejně jako pozdní a nevhodná léčba akutní pyelonefritidy. Chronická pyelonefritida je častěji bilaterální, ale rozsah poškození obou ledvin je často odlišný.

Etiologie a patogeneze

Příčinou onemocnění je infekce. Nejčastěji se jedná o kolibaciární flóru (střevní a parakishechnaya coli), stafylokoky, streptokoky, Proteus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa nebo mikrobiální asociace. Určitá role ve výskytu chronické pyelonefritidy patří k L-formám bakterií. Patogeneze chronické pyelonefritidy je podobná patogenezi akutní pyelonefritidy.

Ledviny se zmenšují, jsou pomačkané, jejich povrch je otočný; vláknité kapsle se odstraní obtížně. Během období zvrásnění je pozorována intersticiální nekróza. Kvůli cikorciálnímu vrásnění intersticiia a masové smrti tubulů se glomeruly zdají být blízko sebe. Při absenci zvrásnění je pozorována zánětlivá infiltrace intersticiální tkáně s primární lézí renálních tubulu. Chronická pyelonefritida je charakterizována vývojem morfologických změn v ledvinách od pánve a medulární látky směrem k kortexu. Cévní změny se projevují ve formě produktivní endarteritidy, hyperplastické arteriosklerózy, hyalinózy a nekrotické ateriolitidy.

Klinické projevy onemocnění jsou velmi různorodé, chronická pyelonefritida se může objevit pod „maskou“ jiné nemoci. Rozlišuje se pět forem chronické pyelonefritidy:

Latentní forma chronické pyelonefritidy je charakterizována nedostatkem klinických projevů. Pacienti si stěžují na celkovou slabost, únavu, bolest hlavy, méně často - zvýšení teploty na subfebrilní čísla. Zpravidla nejsou žádné dyzurické jevy; bederní bolest a otok. U některých pacientů je pozitivním příznakem Pasternack. Existuje mírná proteinurie (od desetin do setin ppm). Cyklopurie a bakteriurie jsou přerušované. Latentní pyelonefritida je ve většině případů doprovázena dysfunkcí ledvin, zejména jejich koncentrační schopností, která se projevuje polyurií a hypostenurií. U jednostranné pyelonefritidy je funkční poškození nemocné ledviny častěji detekováno pouze samostatnou studií funkce obou ledvin (radioizotopová renografie atd.). Někdy se rozvine mírná anémie a mírná hypertenze.

Rekurentní forma chronické pyelonefritidy je charakterizována střídavými obdobími exacerbací a remisí. Pacienti se obávají neustálého nepohodlí v bederní oblasti, dyzurických jevů, „neohroženého“ nárůstu teploty, kterému zpravidla předchází zimnice.

Exacerbace onemocnění je charakterizována klinickým obrazem akutní pyelonefritidy. S postupujícím onemocněním se může vyskytnout hypertonický syndrom s vhodnými klinickými příznaky: bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku, bolest v srdci atd. V jiných případech převládá anemický syndrom (slabost, rychlá únava, dušnost, bolest v srdci a další.). Dále rozvíjet chronické selhání ledvin. Změny v moči, zejména v období exacerbace, se projevují: proteinurií (až 1-2 g denně); stálá leukocyturie, cylindrúrie a méně často hematurie. Bakteriurie je také trvalejší. Zpravidla se u pacienta zjistí akcelerovaná ESR, jeden nebo jiný stupeň anémie a v období exacerbace - neutrofilní leukocytóza.

Hypertenzní forma chronické pyelonefritidy je charakterizována prevalencí hypertenzního syndromu v klinickém obraze. Pacienti se obávají bolesti hlavy, závratí, poruch spánku, hypertenzních krizí, bolesti v oblasti srdce, dušnosti. Močový syndrom není výrazný, někdy je přerušovaný. Hypertenze u chronické pyelonefritidy má často zhoubný průběh. Anemická forma se vyznačuje tím, že v klinických příznacích onemocnění převažuje anemický syndrom. Anémie u pacientů s chronickou pyelonefritidou je častější a výraznější než u jiných onemocnění ledvin a má zpravidla hypochromní povahu. Močový syndrom je štíhlý a nestabilní.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Rozmanitost klinických projevů nemoci, stejně jako její poměrně častý latentní průběh, způsobují potíže v klinické diagnóze chronické pyelonefritidy a relativně vysoké procento diagnostických chyb, zejména v polyklinických stavech. Tato choroba je rozpoznána na základě anamnézy, výše uvedených klinických symptomů, stejně jako výsledků studie močového sedimentu podle metody Kakowski - Addis (leukocyturie), buněk Shtenheimerova - Malbina nebo "aktivních" leukocytů (výskyt špatně natřených světlých leukocytů), bakteriologická analýza moči (bakteriurie) ), jakož i in vivo biopsii ledvin.

Součástí komplexu laboratorních testů je i kompletní krevní obraz (akcelerovaná ESR, hypochromní anémie, neutrofilní leukocytóza), stanovení zbytkového dusíku, močoviny a krátininu, krev, stanovení elektrolytového složení krve a moči a studium funkčního stavu ledvin.

Obrovskou roli hraje rentgenová metoda výzkumu, která umožňuje nastavit změny velikosti ledvin, deformace pánve a šálků, zhoršený tón horních močových cest. Radioizotopová renografie umožňuje získat grafický obraz funkčního stavu ledvin a levé ledviny odděleně.

Pro diagnostiku chronické pyelonefritidy se používá intravenózní a retrográdní pyelografie, renografie a screening. Pro detekci jednostranné chronické pyelonefritidy se doporučuje ureterální katetrizace a studium obsahu bílkovin a vytvořených prvků v močovém sedimentu. Chronická pyelonefritida by měla být odlišena od chronické glomerulonefritidy, amyloidózy, hypertenze, diabetické glomerulosklerózy.

Chronická glomerulonefritida je charakterizována prevalencí červených krvinek v močovém sedimentu, absencí „aktivních“ bílých krvinek a bakteriurií.

V obtížných případech je problém vyřešen histologickým vyšetřením tkáně ledvin získaného biopsií. Přítomnost ložisek chronické infekce, nedostatek močového sedimentu, nepřítomnost bakteriurie a radiologických příznaků pyelonefritidy jsou příznivé pro amyloidózu.

Na rozdíl od chronické pyelonefritidy je hypertonické onemocnění častější u starších lidí, často se vyskytuje u hypertenzních krizí a výraznějších sklerotických změn v koronárních, mozkových cévách a aortě. Hypertenzní pacienti postrádají leukocyturii, bakteriurii, výrazné snížení relativní hustoty moči a také změny způsobené pyelonefritidou během rentgenových a radio-indikativních studií, které jsou charakteristické pro chronickou pyelonefritidu.

Na rozdíl od chronické pyelonefritidy u diabetické glomerulosklerózy existují anamnestické indikace přítomnosti diabetes mellitus u pacienta a jsou stanoveny další známky diabetické angiopatie.

Kurz a komplikace

Chronická pyelonefritida má obvykle dlouhý průběh (10–15 let a více) a končí vráskami ledvin.

Vrásky v ledvinách u chronické pyelonefritidy se vyznačují nerovnoměrností a tvorbou hrubých jizev na povrchu ledvin. Pokud je proces vrásek jednostranný, pak se zpravidla pozoruje kompenzační hypertrofie a hyperfunkce druhé ledviny. V konečné fázi chronické pyelonefritidy s porážkou obou ledvin se vyvíjí chronické selhání ledvin. Zpočátku se projevuje snížením koncentrační schopnosti ledvin a polyurie a později snížením filtrační funkce, zpožděním dusíkatých strusek a rozvojem urémie. U chronické pyelonefritidy postupuje pomalu a může být zvrácena řádně aplikovanou léčbou.

Pacienti s latentní formou chronické pyelonefritidy zůstávají dlouhodobě schopni. Schopnost pracovat je omezena v případě vysoké arteriální hypertenze a je zcela ztracena v případě jejího zhoubného průběhu, stejně jako při porušení dusíkaté funkce ledvin. K úmrtí pacientů dochází častěji z urémie, méně často z mozkových poruch a srdečního selhání způsobeného arteriální hypertenzí. V posledních letech se prognóza zlepšila díky použití moderních metod léčby.

Léčba a prevence

Hlavním cílem prevence chronické pyelonefritidy je eliminovat možné příčiny tohoto onemocnění:

• včasná a aktivní léčba akutních infekcí močových cest (uretritida, cystitida, akutní pyelonefritida) a ženských pohlavních orgánů; rehabilitace ložisek chronické infekce (chronická tonzilitida, chronická apendicitida atd.);

• odstranění lokálních změn v močovém traktu, které způsobují porušení urodynamiky (odstranění kamenů, disekce zúžení močových cest atd.);

• korekce poruch imunitního stavu, oslabení obecné antiinfekční reaktivity organismu.

Pacienti by měli dodržovat šetřící režim, vyhnout se chladu a přehřátí. Všechny interkurentní onemocnění vyžadují antibakteriální terapii a kontrolu údajů z testů moči. Ve všech formách a ve všech stádiích chronické pyelonefritidy by měly být ze stravy vyloučeny kořeněná jídla, koření, alkoholické nápoje, káva, maso a rybí výrobky. Jídlo by mělo být dostatečně vysoké a mělo by být obohaceno. Veškerá zelenina a ovoce, zejména ty, které jsou bohaté na draslík, jsou povoleny, stejně jako mléko a mléčné výrobky, vejce, vařené ryby a maso. Pacienti by měli konzumovat dostatečné množství tekutiny (nejméně 1,5–2 litry denně), aby se zabránilo nadměrné koncentraci moči a mytí močových cest. Brusinkový džus je obzvláště užitečný, obsahuje velké množství benzoátu sodného, ​​který v játrech přechází do kyseliny hippurové, která je bakteriostatická v ledvinách a močových cestách. Potřeba omezit příjem tekutin se může vyskytnout během exacerbace chronické pyelonefritidy v důsledku opožděného toku moči. Během exacerbace onemocnění, zejména u hypertenzního syndromu, by měl být příjem soli omezen (až na 2–4 ​​g denně). Při chronické pyelonefritidě s anemickým syndromem by dieta měla zahrnovat potraviny bohaté na železo a kobalt (jahody, jahody, jablka, granátová jablka). Ve všech případech jsou pacienti doporučováni melouny, vodní melouny, dýně, hrozny. Léčba pyelonefritidy může být úspěšná pouze v případě, že dojde k nerušenému toku moči z ledvin.

Velmi důležité je použití antibakteriálních léčiv: antibiotik, sulfonamidů, nitrofuranů a dalších chemoterapeutik. Antimikrobiální léčba by měla být dlouhá, v souladu s citlivostí mikroflóry a měla by být prováděna střídavým a kombinovaným podáváním jednotlivých léčiv. V aktivním stadiu terapie je použití dvou léčiv různých mechanismů účinku - například antibiotik a sulfonamidů nebo antibiotik a derivátů kyseliny nalidixové.

Z antibiotik se používají penicilinová skupina, oxacilin, methicilin, monomitsinová skupina atd. Antibiotika jsou předepisována v obvyklých terapeutických dávkách.

Ze sulfonamidů jsou častěji předepisovány léky s prodlouženým účinkem (sulfapyridazin, sulfadimethoxin atd.), Ale také léky jako urosulfan, ethazol, sulfadimezin, norsulfazol mohou být také předepsány. Deriváty nitrofuranu (furadonin, furazolidon, atd.), Kyseliny nalidixové (černé, nevigramon), 5-NOK a další dávají dobrý terapeutický účinek.

Léčba antibiotiky a chemoterapií pokračuje až do odstranění pyurie a sterilizace moči. Po ústupu exacerbace se provádí léčba proti relapsu, včetně dlouhodobého, dlouhodobého užívání minimálních dávek antibakteriálních látek s neustálým střídáním léčiv. Použití infuzí a odvarů rostlin (bobule jalovce, listů medvědí, listů přesličky, ledvinového čaje atd.) Má dobrý účinek. Je užitečné přiřadit vitamíny B, A, kyselinu askorbovou. Pravidelně, zejména během léčby antibiotiky, se doporučuje předepisovat antihistaminika (difenhydramin, suprastin, pipolfen, diazolin atd.) A protizánětlivá léčiva (rutin, vápenaté soli). V hypertenzní formě chronické pyelonefritidy se používají přípravky proti spazmolytickým a hypotenzním účinkům (platifilin, papaverin, dibazol, rauwolfia, hypothiazid atd.). Podle indikací předepsaných léků na srdce. Anémie vyplývající z chronické pyelonefritidy je obvykle obtížně léčitelná. Pacientům jsou předepsány doplňky železa, kyselina listová, vitamin B12 a další antianemické léky. S dalekosáhlou jednostrannou chronickou pyelonefritidou, která není přístupná léčbě, nebo pyelonefrotickým vráskem jedné ledviny, komplikovaným arteriální hypertenzí, je indikována nefrektomie. Při urémii je předepsána vhodná dieta (viz bod „Azotemická urémie“), jsou prováděna antibakteriální léčba, peritoneální dialýza a hemodialýza. Obvykle je urémie u chronické pyelonefritidy lépe léčena než uremie, která se vyvíjí v důsledku chronické glomerulonefritidy.