Chronická glomerulonefritida: Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika glomerulonefritidy by mělo být provedeno ve dvou stupních: 1) vyjasnit diagnóza je glomerulonefritida, s výjimkou pyelonefritidy a další intersticiální nefritida, zejména léčivých, renální amyloidózy, artritické, myelomové ledviny, stejně jako jiné příčiny proteinurie a hematurie (trombózu renální žíly, ortostatická proteinurie, nádorové ledviny, urolitiáza atd.); 2) po diagnóze glomerulonefritidy určit, zda se jedná o izolované poškození ledvin (vlastně Bright nemoc) nebo glomerulonefritidu u systémových onemocnění (dáváme přednost tomu, abychom se vyhnuli termínům primární nebo sekundární glomerulonefritida).

Akutní glomerulonefritida by měla být diferencována primárně od akutní pyelonefritidy, akutní intersticiální nefritidy, která se obvykle vyskytuje u hematurie. Pro akutní glomerulonefritidu je vysoká leukocyturie neobvyklá (i když se někdy vyskytuje v přítomnosti nefrotického syndromu), přetrvávající bolest v bederní oblasti, horečka s zimnicí; u akutní pyelonefritidy, edematózního syndromu a srdečního astmatu jsou vzácné. Měli bychom uvažovat o akutní intersticiální léčebné nefritidě s poškozením ledvin při léčbě antibiotiky (zejména methicilinem, cefalosporiny), eozinofilií krve, kožními vyrážkami a dalšími příznaky alergie na léky, prudkým poklesem relativní hustoty moči.

Je třeba mít na paměti, že někdy se všechny chronické příznaky akutní glomerulonefritidy mohou vyskytnout při chronických onemocněních ledvin jako projev aktivity procesu (tzv. Akutní-nefritický syndrom). V těchto případech, kdy není možné objasnit historii pro konečnou diagnózu, je důležitá biopsie punkcí ledviny, zejména pokud je funkce ledvin neporušená, protože v této situaci se obvykle diskutuje o potřebě aktivní léčby.

Rozdíl mezi pyelonefritidou a glomerulonefritidou: diferenciální diagnostika onemocnění

Glomerulonefritida a pyelonefritida jsou onemocnění ledvin.

V případě předčasné a nesprávně zvolené léčby může dojít k funkční nedostatečnosti orgánu.

Jaký je rozdíl v klinickém obraze, diagnostice a léčbě nemocí?

Příčiny a příznaky glomerulonefritidy

Glomerulonefritida se nazývá imuno-zánětlivý proces, který se vyskytuje v glomerulárním aparátu ledvin.

Onemocnění se vyskytuje nejčastěji po streptokokové infekci. To je způsobeno podobností streptokokových antigenů a renální tkáně.

Protilátky produkované imunitním systémem směřují nejen proti mikroorganismu. Komplex antigen-protilátka je uložen na bazální membráně renálních glomerulů, což vede k zhoršené mikrocirkulaci a orgánové funkci.

K vyvolání vývoje glomerulonefritidy lze také:

• viry;
• napadení parazity;
• houby;
• alergeny (potraviny, domácnost);
• léčiva (antibakteriální, sulfonamidy);
• séra a vakcín.

Klinický obraz se vyvíjí dva až čtyři týdny po streptokokové tonzilitidě nebo jiném provokujícím faktoru. Takové časové období je spojeno s tvorbou a akumulací imunitních komplexů.

Onemocnění se může objevit skrytě a náhodně se objeví během průchodu rutinními vyšetřeními, nebo má rychlý nástup.

Symptomy glomerulonefritidy zahrnují:

• bolest bederní;
• zabarvení moči (změní rezavou barvu);
• otok, nejvýraznější ráno, hlavně na obličeji;
• vysoký krevní tlak;
• vylučuje malé množství moči.

Druhy a klasifikace

Existují akutní, subakutní (extrakapilární, rychle progresivní, maligní) a chronická (trvající více než jeden rok) glomerulonefritida.

Pokud jde o rozsah poškození ledvin, onemocnění je rozděleno na fokální a difuzní.

Posledně uvedené je příznakem nežádoucí diagnostiky, protože vede k maligní formě a patologii a přispívá k rychlému rozvoji selhání ledvin.

Povaha kurzu může být cyklická, projevuje se násilným klinickým obrazem s rozvojem renálního edému, hypertenze, zabarvení moči nebo latentní.

S latentním průběhem jsou změny pozorovány pouze v obecné analýze moči, takže pacienti nehledají lékařskou pomoc a akutní glomerulonefritida se stává chronickou.

Etiologie a klinický obraz pyelonefritidy

Pyelonefritida je zánětlivé onemocnění ledvinných pánevních struktur zahrnujících mikroorganismy. Onemocnění může postihnout pravou, levou nebo obě ledviny. Provokativní faktory pyelonefritidy zahrnují:

• časté podchlazení;
• přítomnost chronického zánětu v těle;
• anatomické rysy ledvin;
• diabetes mellitus;
• imunodeficience;
• urolitiáza;
• adenomu prostaty u mužů.

Patogenní mikroorganismy se mohou dostat do ledvin vzestupně, stejně jako proudem krve a lymfy. Vzestupná dráha se nachází v přítomnosti zánětu močovodů, močového měchýře, močové trubice.

U žen je močová trubice kratší a širší než u mužů, takže u nich je častější uretritida a cystitida.

Mikroorganismy se šíří po celém těle z jiného zdroje infekce krví a lymfou.

Symptomy pyelonefritidy zahrnují:

• intoxikace těla (tělesná teplota 38-40 C, pocit slabosti, únava, zimnice);
• bolesti zad, mohou být lokalizovány buď na pravé nebo na levé straně, záleží na straně léze, bolestivý syndrom se může posunout do třísla;
• zakalená moč s ostrým zápachem.

Formuláře a typy

Pyelonefritida je rozdělena na akutní a chronickou. Akutní náhlý nástup, turbulentní klinický obraz. Při správné terapii se pacient plně zotaví.

Onemocnění může postihnout obě ledviny.

Diferenciální diagnostika

K provedení diferenciální diagnózy pyelonefritidy a glomerulonefritidy jsou objasněny stížnosti pacientů, je provedena anamnéza, je provedeno vyšetření, dále laboratorně-instrumentální a morfologické metody vyšetřování.

Studie glomerulonefritidy

Nedávno přenesená tonzilitida, očkování, alergická onemocnění, přítomnost onemocnění u blízkých příbuzných svědčí ve prospěch glomerulonefritidy.

V glomerulonefritidě jsou postiženy obě ledviny, takže syndrom bolesti je na obou stranách rovnoměrně vyjádřen. Když je postižen vaskulární glomerulus, pacient zaznamenává změnu barvy moči z růžové na rezavou.

Při obecné analýze moči jsou pozorovány následující změny:

• hematurie (erytrocyty v moči, obvykle chybí);
• proteinurie (protein v moči);
• snížení hustoty moči (snížená schopnost ledvin).

Na ultrazvuku, počítačové a magnetické rezonanční tomografii byly zjištěny změny v renálním parenchymu.

Spolehlivé stanovení diagnózy lze provést až po morfologické studii. Současně je odebrána biopsie ledvin (fragment tkáně orgánů) a studována její kortikální a medulla. Na základě této studie můžete provést prognózu onemocnění.

Studie pyelonefritidy

Vzhledem k tomu, že pyelonefritida často postihuje jednu ledvinu, je syndrom bolesti jasně lokalizován vpravo nebo vlevo. Onemocnění je doprovázeno masivní intoxikací těla (horečka).

Moč se stává zakalenou, má zánětlivou vůni v důsledku přítomnosti bakterií v ní.

V obecné analýze moči jsou leukocyty, bakteriurie (velký počet mikroorganismů).

Ultrazvuk ledvin ukazuje expanzi ledvinového systému pánve.

U chronické pyelonefritidy s častými exacerbacemi se postupně vyvíjí renální selhání.

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Diferenciální diagnostika glomerulonefritidy a pyelonefritické tabulky

Toto onemocnění je infekčně-alergická povaha s primární lézí kapilár obou ledvin. Distribuován všude. Častěji nemocný ve věku 12-40 let, o něco častěji muži. Běžnější v zemích s chladným a vlhkým podnebím, sezónním onemocněním.

Onemocnění začíná bolestí hlavy, obecnou malátností, někdy je to nevolnost, nechutenství. Může to být oligurie a dokonce anurie, což se projevuje rychlým nárůstem hmotnosti. Velmi často, na tomto pozadí, dušnost, útoky udušení. U starších osob jsou možné projevy srdečního selhání levé komory. V prvních dnech se objevuje edém, obvykle na obličeji, ale může být i na nohách, v těžkých případech na spodní části zad. Extrémně vzácný hydrothorax a ascites. V prvních dnech onemocnění, krevní tlak až 180/120 mm Hg.

Močový syndrom. Vzorek Reberg - prudký pokles filtrace. Z krevní normy. Může dojít k akceleraci ESR. EKG vykazuje známky hypertrofie levé komory přibližně 2 týdny po nástupu onemocnění. Radiologické zvýšení velikosti srdce.

Toxická ledvina: známky intoxikace, toxémie, přítomnost infekce. Akutní pyelonefritida: historie potratů, hypotermie, diabetu, porodu. Vyšší teplota: 30-40 ° C často mrazí, zpočátku nedochází ke zvýšení krevního tlaku. Žádný otok. Těžká leukocyturie. Silná bolest v bederní oblasti na jedné straně (s glomerulonefritidou 2-strannou lézí). Hemoragická vaskulitida (renální forma): hlavní symptom hematurie; Existují kožní projevy.

Jedná se o bilaterální zánětlivé onemocnění ledvin imunitní geneze, které je charakterizováno postupnou, ale stabilní smrtí glomerulů, zmenšováním ledvin, postupným snižováním funkce, rozvojem arteriální hypertenze a úmrtím na chronické selhání ledvin.

Frekvence cca 4 na 1000 pitev. Výskyt mužů a žen je stejný. Vyskytuje se ve všech zemích světa, ale častěji v zimě.

Akutní glomerulonefritida: historie je důležitá, doba od nástupu onemocnění, poměr je vysoký v průběhu onemocnění a při chronické glomerulonefritidě může být pokles podílu moči. Hypertrofie levé komory může být ostře vyjádřena. Hypertenze. Zásadní význam má histologické vyšetření - přítomnost hyperplastických procesů.

Maligní forma hypertenze: nyní extrémně vzácná. Trvalý vysoký krevní tlak 260 / 130-140 nebo více. Významné změny v fundu. Potom se může připojit močový syndrom.

Chronická pyelonefritida: historie často gynekologických onemocnění, potratů, cystitidy. Tam je tendence k subfebrile. Pyurie. Bakterieurie, časný pokles specifické měrné hmotnosti moči. Přítomnost radiologických příznaků pyelonefritidy (pohárky brzy sclerosed, měnit jejich tvar).

Polycystická choroba ledvin: projevuje se v 30-40 letech. Přítomnost zvětšených ledvin na obou stranách. Radiograficky - přítomnost nerovnoměrného okraje ledvin, cyst. Hypertenze, azotémie. Včasné chronické selhání ledvin.

Diagnostika a léčba akutní glomerulonefritidy, identifikace změn v moči s dobrým zdravotním stavem pacienta. Léčba chronické glomerulonefritidy a chronického selhání ledvin. Radikální léčba je nemožná, protože proces autoimunní bez exacerbace, ve většině případů, je ukázána nefroprotekce. Dlouhodobý pobyt v posteli, cvičení je kontraindikováno, vyhýbejte se podchlazení, práce v suché teplé místnosti, nejlépe posezení, dieta, omezení soli na 2-3 gramy denně, bílkoviny, potraviny bohaté na vitamíny. Sanace ložisek chronické infekce. V těžkých případech, glukokortikosteroidy (dexamethason, hydrokortison), cytostatika, zvonkohry. Sanace v suchém horkém klimatu. Léčba během exacerbace: hospitalizace. Zhoršující se test moči by měl být považován za exacerbaci. Léčba v období exacerbace je stejná jako u akutní glomerulonefritidy. Kontraindikace při léčbě glukokortikosteroidy: žaludeční vřed, diabetes, selhání ledvin, prvních 15 týdnů těhotenství, chronická glomerulonefritida s velmi vysokou hypertenzí.

Akutní pyelonefritida je rychle tekoucí zánětlivá léze ledvin s postižením parenchymu a sliznice v patologickém procesu.

Klinický obraz Projevy akutní pyelonefritidy se liší v závislosti na tvaru a průběhu procesu. Závažnější pyelonefritida probíhá snadněji. U pacientů s hnisavými lézemi jsou charakteristické bouřlivé klinické projevy. Akutní pyelonefritida je charakterizována trojicí příznaků: horečkou, bederní bolestí a urinárními poruchami. U většiny pacientů v prvních dnech onemocnění dosahuje teplota 39–40 ° C, často doprovázená zimnicí. Teplota je přerušovaná nebo konstantní. Existují hojné hojné pot, těžké bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, nedostatek chuti k jídlu, bolesti svalů a kloubů, palpitace, dušnost, časté močení, bolestivá bolest v bederní oblasti. Bolest v dolní části zad zhoršuje chůze, pohyb, porážka oblasti ledvin (pozitivní příznak Pasternack). V horní části břicha může být bolest.

S akutním nástupem onemocnění, přítomností bolesti v bederní oblasti, dysurickými poruchami, vysokou teplotou, leukocytózou v periferní krvi, stejně jako výraznými nečistotami v moči (pyurie) není diagnóza akutní pyelonefritidy obtížná.

Akutní pyelonefritida by měla být odlišena od akutní cystitidy. Současně, tří-sklo test pomáhá rozpoznat: v případě cystitidy, třetí vzorek obsahuje velký počet jednotných prvků. Kromě toho je akutní cystitida charakterizována výraznějšími dyzurickými jevy a hematurií, stejně jako bolestí na konci močení.

Akutní pyelonefritida by měla být odlišena od akutní glomerulonefritidy, ve které převládají erytrocyty v moči nad leukocyty, jsou zaznamenány výrazné albuminurie, edémy a arteriální hypertenze.

Prevence akutní pyelonefritidy je omezena na rehabilitaci chronických infekčních ohnisek (kaz, chronická angína, zánět sinusitidy, chronická apendicitida, chronická cholecystitida atd.), Které jsou potenciálním zdrojem hematogenního driftu mikrobů do ledvin, jakož i odstranění příčin, které brání odtoku moči. Důležitou roli v prevenci hrají vhodná hygienická opatření (zejména pro dívky a těhotné ženy), která zabraňují šíření infekce směrem vzhůru močovým traktem, stejně jako boj proti zácpě a léčbě kolitidy.

Nespecifické infekční zánětlivé onemocnění sliznice močového ústrojí: pánev, šálky a intersticiální ledvinová tkáň. V podstatě intersticiální bakteriální nefritida, 60% všech onemocnění ledvin.

Může proudit pod maskami. 1. Latentní forma - 20% pacientů. Nejčastěji nejsou žádné stížnosti, a pokud existuje, pak - slabost, únava, zřídka subfebrile. Ženy během těhotenství mohou mít toxikózu. Funkční výzkum neuvádí nic, jen zřídka nemotivované zvýšení krevního tlaku, mírná bolest při poklepání na záda. Laboratorní diagnostika. Rozhodující jsou následující analýzy: leukocyturie, střední až ne více než 1 - 3 g / l proteinurie + vzorek Nechyporenko. Buňky Stenheimer-Malbina jsou pochybné, ale pokud jich je více než 40%, pak je charakteristické pro pyelonefritidu. Aktivní leukocyty jsou zřídka nalezeny. Pravda bakteriurie *****> 10 5 bakterií v 1 ml. Pro prokázání toho, 30 g prednisolonu in / in a vyhodnotit indikátory (zvýšení počtu leukocytů o 2 nebo vícekrát, mohou se objevit aktivní leukocyty). 2. Opakující se téměř 80%. Střídání exacerbací a remise. Vlastnosti: intoxikační syndrom s horečkou, zimnicí, která může být dokonce při normální teplotě, v klinické analýze leukocytózy v krvi, zvýšené ESR, posun doleva, C-reaktivní protein. Bolest v bederní oblasti, často oboustranná, u některých typů renální koliky: bolest je asymetrická! Dysurické a hematurické syndromy. Hematurický syndrom se nyní stává častěji, možná mikro a hrubou hematurií. Zvýšený krevní tlak. Nejnepříznivější kombinace syndromů: hematurie + hypertenze -> po 2-4 letech chronického selhání ledvin. 3. Hypertenzní forma: vedoucím syndromem je zvýšení krevního tlaku, může být první a jediný, urinární syndrom není výrazný a nestálý. Je nebezpečné provést provokaci, protože může dojít ke zvýšení krevního tlaku. 4. Anemic vzácně. Jediným znakem může být přetrvávající hypochromní anémie. V souvislosti s poruchou produkce erytropoetinu není urinární syndrom výrazný a nekonzistentní. 5. Hematatur: opakování hrubé hematurie. 6. Tubulární: nekontrolovatelná ztráta moči Na + a K + (sůl - ztráta ledviny). Acidóza Hypovolémie, hypotenze, snížená glomerulární filtrace, může dojít k akutnímu selhání ledvin. 7. Azotemic: poprvé, xp. blízko nevýhodou.

Rozhodující je rentgenové vyšetření. Exkreční urografie (retrográdní terapie se nepoužívá). Funkční a strukturní asymetrie. Vyhodnotit: rozměry, kontury, deformace šálků, zhoršený tón, identifikace pyelorenálního refluxu, stín zubního kamene. Normální velikosti: pro muže: vpravo 12,9 * 6,2 cm, vlevo 13,2 x 6,3 cm Pro ženy: vpravo 12,3 * 5,7 cm: vlevo 12,6 * 5,9 cm. Pravidla hodnocení: Je-li levice menší než pravá o 0,5 cm, je téměř patognomická pro její zvrásnění; pokud je rozdíl v délce ledvin 1,5 cm a více, jedná se o vrásky pravé ledviny. S pomocí / v urografii odhalit: V počáteční fázi zpomalení odstranění kontrastu, deformace šálků a pánve, tlačení šálků v důsledku otoku a infiltrace, pak jejich konvergence v důsledku vrásky. 2. Radioizotopové metody. Identifikujte asymetrii a stupeň funkčního poškození. Aplikujte statistickou a dynamickou scintigrafii. 3. Ultrazvuková diagnostika. 4. Výpočetní tomografie. 5. Renální angiografie - obraz „spáleného stromu“ v důsledku obliterace malých nádob. 6. Biopsie ledvin.

Pečlivě dodržujte pravidla osobní hygieny pohlavních orgánů, eliminujte podchlazení, rychle korigujte urodynamické poruchy (na pozadí abnormálního vývoje močového systému, ICD atd.), Léčbu onemocnění prostaty (benigní hyperplazie, prostatitis), gynekologické patologie, vyloučení častých nesteroidních látek analgetika.

Diferenciální diagnostika chronické glomerulonefritidy

Latentní a hypertenzní formy chronické glomerulonefritidy se někdy obtížně rozlišují od pyelonefritidy, zejména v primární chronické formě, zatímco přítomnost akutní glomerulonefritidy v anamnéze, pokud není vyloučena, pak v každém případě činí diagnózu pyelonefritidy nepravděpodobnou. Ten je charakterizován přítomností infekcí močových cest v minulosti, výraznou leukocyturií, bakteriurií, přítomností buněk Sternheimer-Melbina nebo aktivních leukocytů, periodickým vzestupem teploty, leukocytózou, žádným edémem, relativně pozdní hypertenzí a časnou anémií.

Ve většině případů je problém izotopové renografie a urologického výzkumu, který umožňuje stanovit nerovnoměrný stupeň poškození pravé a levé ledviny (asymetrie obvykle není přítomna u glomerulonefritidy), stejně jako změny v močových cestách charakteristické pro pyelonefritidu.

Hypertenze je doložena zvýšeným krevním tlakem dlouho před výskytem změn v moči, bezvýznamností těchto změn, relativní labilitou arteriální hypertenze, výraznějšími změnami v srdci a krevních cévách (koronární insuficience, skleróza mozkových cév, selhání oběhu), relativně časným poklesem renálního plazmatického průtoku za normálních podmínek glomerulární filtrace, takže filtrační frakce nejen nespadá, ale někdy dokonce překračuje normu (0,13-0,2).

Diferenciální diagnóza s fokální glomerulonefritidou - viz "Fokální glomerulonefritida".

Exacerbace latentní chronické glomerulonefritidy může být zaměněna za akutní glomerulonefritidu. Proti těmto, existují důkazy o anamnestických indikacích onemocnění ledvin v minulosti, o změně moči při vyšetřování v předchozích letech (bílkoviny, červené krvinky, válce), o zachování těchto změn 10-12 měsíců po exacerbaci a jejich intenzifikaci po absolvování interkurentní infekce, chlazení, operací, zranění.

Ve většině případů je diagnóza stanovena na základě těchto údajů, biopsie punkcí ledvin musí být používána zřídka.

V nefrotických a smíšených formách se může objevit myšlenka diabetické glomerulosklerózy (Kimmelshtil-Wilsonův syndrom). Posledně uvedená je indikována přítomností diabetes mellitus, těžkou hypertenzí, diabetickou retinální angiopatií, proteinurií bez těžké erytrocyturie, dysproteinemií, edémem, stejně jako snížením glykosurie s výskytem renální patologie a často hyperglykémií.

Diferenciální diagnostika s renální amyloidózou - viz "Amyloidóza ledvin".

Poškození ledvin je často pozorováno u onemocnění kolagenu. Při systémovém lupus erythematosus jsou někdy renální symptomy první a hlavní projevy onemocnění. Zvláště charakteristický nefrotický syndrom. Na rozdíl od nefrotické formy chronické glomerulonefritidy, s lupoidní nefropatií, dochází ke zvýšení teploty (obvykle subfebrilu s periodickým vzestupem), projevům na kůži, kloubech, nervovém systému a plicích, myalgii, poškození srdce (myokarditida, endokarditida), leukopenii s lymfopenií, eosinopenii a neutrofilů, v krvi přítomnost Hargreavesových buněk.

U periarteritis nodosa mohou být buď minimální renální symptomy (malá proteinurie, erytrocyturie, cylindrúrie) nebo závažná nefropatie, která se v některých případech podobá subakutní maligní nefritidě, v jiných hypertonických nebo smíšených formách chronické glomerulonefritidy. V případech, kdy je prvním a hlavním příznakem onemocnění nefropatie, může být omylem interpretována jako glomerulonefritida. Později se však objeví další příznaky periarteriální nodózy (neuritida, artralgie, koronární insuficience, bolest břicha, ataky astmatu průdušek, leukocytóza, eosinofilie atd.).

U těžké hematurie (hematurická varianta chronické glomerulonefritidy) se může objevit myšlenka tuberkulózy ledvin, hypernefromů nebo ledvinových kamenů. TB indikuje nepřítomnost změny v plicích, kombinace červené krvinky s leukocyturia negativním tuberkulinový test, cylindruria a proteinurie, absence tuberkulózních bacilů v moči, která je charakteristická pyelograms mění tuberkulózy, a někdy cystoskopických obraz, negativní biologického vzorku pro morče, žádné dizuricheskyh jevy.

Je-li podezření na nádor ledvin nebo onemocnění ledvin, je nezbytné urologické vyšetření, ve většině případů zásadní otázka.

V případech selhání jiných metod výzkumu by se mělo uchýlit k propíchnutí biopsie ledvin (při absenci kontraindikací).

V diferenciální diagnóze chronické glomerulonefritidy má zásadní význam in vivo vyšetření ledvinové tkáně získané biopsií punkcí.

Úloha této metody je skvělá při výběru racionální léčby (zejména při předepisování kortikosteroidů, imunosupresiv apod.). Je třeba mít na paměti, že biopsie ledvin je kontraindikována v přítomnosti hemoragické diatézy, vysoké hypertenze, hrubé hematurie, peri- a paranephritis, hydro-a pyonefrózy, nádorů, cyst, tuberkulózy ledvin, závažného selhání ledvin. Je indikována defektní biopsie ledvin: v případě izolovaného urinárního syndromu nejasné etiologie, u nefrotického syndromu nevysvětleného původu; pro účely diferenciální diagnózy mezi hypertonickým onemocněním a hypertenzní formou glomerulonefritidy a v menší míře symptomatickou hypertenzí jiné etiologie; pro volbu racionální léčby chronické glomerulonefritidy bez výrazné renální dysfunkce a akutní glomerulonefritidy s prodlouženým průběhem.

Klinická a morfologická srovnání ukázala, že ačkoli stejná klinická forma chronické glomerulonefritidy může mít různé morfologické typy, membránový typ se častěji nachází v latentní formě, minimální změny v nefrotické, proliferativní - fibroplastice - u nefrotických, smíšených a zejména hypertonických.

Prof. G.I. Burchinsky

"Diferenciální diagnostika chronické glomerulonefritidy"? článek o onemocnění ledvin

Diferenciální diagnostika chronické glomerulonefritidy

Diferenciální diagnostika glomerulonefritidy bude předmětem analýzy v praktických hodinách.

Zde se omezujeme na seznam nemocí, s nimiž je nutné rozlišovat různé klinické formy CGN:

Latentní formulář hgn:

a) s chronickou pyelonefritidou:

b) s proteinurickým stupněm amyloidózy ledvin:

c) s diabetickou glomerulosklerózou:

d) s tuberkulózou ledvin:

e) s toxickou infekční nefropatií:

e) s dnovou nefropatií:

g) s nefelopatií myelomu.

Hypertenzní forma hgn:

a) s hypertonickým onemocněním:

b) s renálníaskulární arteriální hypertenzí:

c) se syndromem Kona.

Hematologická forma hgn:

a) s nádorem ledvin:

b) s urolitiázou:

c) s tuberkulózou ledvin:

d) s infarktem ledvin (který může být důsledkem traumatu břicha, následkem tromboembolie u mitrální stenózy, fibrilace síní, infekční endokarditidy, infarktu myokardu, aterosklerózy abdominální aorty):

e) s polycystickým onemocněním ledvin:

e) s infekční endokarditidou:

g) z hemoragické vaskulitidy:

h) z Wegenerovy granulomatózy:

a) z nodulární periarteritidy:

k) z Goodpaschurova syndromu.

Také je třeba mít na paměti možnost hypokoagulace a hematopoetických mechanismů hematurie. 1. (hypokogulativní) je s trombocytopenií, hemofilií, onemocněním jater, předávkováním antikoagulanty atd. 2. - (hemopoetický) je například s akutní leukémií, erytrémií atd.

Nefrotická forma:

a) z amyloidózy ledvin:

b) ze systémového lupus erythematosus:

c) z diabetické glomerulosklerózy:

d) z poškození paraneoplastických ledvin:

e) pro sarkoidózu ledvin:

e) městnavé ledviny.

Smíšená forma hgn:

a) ze systémové glomerulonefritidy (zejména z lupus nephritis).

S rychle progresivní glomerulonefritidou - od nefritidy se SLE, Wegenerovou granulomatózou, Goodpaschurovým syndromem.

Léčba glomerulonefritidy

Protože existuje mnoho obecných ustanovení v léčbě LUG a CGN, diskuse se zaměří na léčbu glomerulonefritidy obecně, v případě potřeby budou poskytnuty informace týkající se akutní nebo chronické glomerulonefritidy.

Režim pacientů s akutním zhoršením CKN by měl být napůl epizmatický, ne příliš přísný, s povolením vstupu do jídelny a toalety. Jeho délka je často 3-4 týdny. Vysvětlení potřeby takového režimu je omezeno na skutečnost, že v horizontální poloze se renální spasmóza zvyšuje a navíc rovnoměrné zahřívání těla reflexivně přispívá ke zvýšení průtoku krve ledvinami (takovéto oteplování se dosahuje, když pacient leží zakrytý přikrývkou).

Otázky diet.

Folgard v jednom okamžiku vyvinul v MSS režim hladu a žízně. Jednalo se o velmi pokrokovou inovaci. V současné době se klinika změnila a nyní není třeba tento režim používat, přinejmenším v případě, že neexistuje výrazný edém nebo arteriální hypertenze. Kromě toho v literatuře existují kritiky principů režimu hladu a žízně (práce ledvin na koncentraci moči se zvyšuje, endogenní protein se rozpadá). Bez toho, že bychom se podrobně zabývali detaily, lze říci, že od samého počátku mohou být pacienti s OGN, stejně jako pacienti s CGN, zařazeni do tabulky 7a a po 5-7 dnech se dieta postupně rozšiřuje a přenáší do tabulky.

Množství soli. V případě OGN je sůl omezena na 0,5-2 g denně (potravina není přidávána do fyziologického roztoku; 6 uvedených čísel odpovídá obsahu stolní soli v produktech). V případě edému a srdečního selhání v případě OGN a CGN je množství soli omezeno na 1,5-2 g za den, protože stupeň jejich závažnosti se snižuje, množství soli se postupně zvyšuje. V latentní formě CGN neexistují žádná zvláštní omezení pro stolní sůl, pacientovi se doporučuje, aby se nezúčastnil užívání slaných potravin. U hypertenze je množství soli omezeno na 5 gramů denně.

Na obsah kapaliny. Obecně platí, že pokud je obsah stolní soli omezený, nevzniká otázka množství spotřebované tekutiny (její použití se automaticky snižuje). V tomto smyslu platí obecné pravidlo: v prvních dnech, s GERD, s výrazným edémem a hypertenzí by mělo být množství spotřebované tekutiny 400-500 ml. Existuje obecné pravidlo 5, pokud se hmotnost pacienta nezvýší, množství spotřebované tekutiny by mělo být množství množství diurézy předcházejícího dne a 400-500 ml pro extrarenální ztráty.

O obsahu bílkovin ve stravě. V literatuře je v této otázce velký nesouhlas a argumenty, že zastánci protichůdných názorů vypadají stejně přesvědčivě.

Zastánci snížení obsahu bílkovin ve stravě tvrdí, že nadměrný obsah bílkovin ve stravě je zátěž na ledviny, že dochází ke zhoršení toku experimentálního nefritu s nadbytkem bílkovin ve stravě. Zastánci opačného úhlu argumentují, že ještě není jasné, zda přebytek bílkovin ve stravě je zátěží pro ledviny, že když je protein omezen, existuje negativní dusíková bilance, že s dostatečně velkým množstvím bílkovin ve stravě se regenerační procesy zlepšují. Proto je nutné důvěřovat více empirickým datům. Podle nejnovějších (data M. Ya. Ratnera a personálu) v prvních 3 týdnech akutní glomerulonefritidy a exacerbace chronické glomerulonefritidy se doporučuje omezit protein v potravinách na 30-40 gramů denně, následovaný jeho zvýšením na úroveň fyziologických norem (1 g / kg). K tomuto množství se přidává množství, které odpovídá denní ztrátě proteinu v moči.

Obsah tuku ve stravě se doporučuje ze zřejmých důvodů omezit v nefrotické formě CGN a v hypertenzní formě CGN u starších osob.

V literatuře naleznete doporučení, podle kterých byste měli při glomerulonefritidě vyhnout se spáleným potravinám, těžkým omáčkám, používat méně čistý cukr, sladkosti, omezit konzumaci živočišného tuku, konzerv. Pro zlepšení chuťových vlastností potravin se doporučuje používat ocet, hořčici, pepř, kopr, česnek, cibuli, křen.

Pro nefrotické a hypertenzní formy se CGN doporučuje 1-2 krát týdně nalačno. Používají se tyto typy:

a) zelenina: 1, 5 kg různých druhů zeleniny ve formě salátů bez soli, s kysanou smetanou nebo rostlinným olejem:

b) meloun: 1, 5 kg buničiny zralého melounu - 300 g na 5 recepcí:

c) ovoce nebo bobule: 1, 5 kg ovoce nebo bobulí stejného typu (jablka, hrozny, jahody) - 250 g 6krát denně, do každé porce může být přidáno 15 g cukru:

d) počítaný den: 1, 5 kg syrového ovoce nebo bobulí (nebo 250 g smíšeného ovoce), 100 g cukru, 4 sklenice vody: pití na 6 recepcích.

Jak je známo, léčba různých onemocnění je obvykle rozdělena na etiologická, patogenetická a symptomatická. Předpokládá se, že navzdory určité konvenci takového rozdělení je nejúčinnější etiologická léčba. Účinná, ale stále méně účinná je patogenetická a méně účinná - symptomatická léčba. Tímto způsobem by byla účinnost různých typů léčby glomerulonefritidy nesprávná. Například není důvod se domnívat, že etiologická léčba glomerulonefritidy je účinnější než patogenetická. Symptomatická léčba v některých případech CGN není méně účinná než patogenetická. Pokud budeme mít na paměti schopnost jednoho nebo jiného typu léčby předcházet rozvoji chronického selhání ledvin, pak v tomto ohledu není možné izolovat přínosy jakéhokoliv konkrétního typu léčby, což může naznačovat nedokonalost našich znalostí o patogenezi glomerulonefritidy, vzorcích jejího progrese.

Stranacom.Ru

Blog pro zdraví ledvin

• Domů
• Diferenciální diagnostika akutní glomerulonefritidy

Diferenciální diagnostika akutní glomerulonefritidy

Co je akutní glomerulonefritida -

Difuzní glomerulonefritida je imuno-alergické onemocnění s primární lézí glomerulárních cév: vyskytuje se ve formě akutního nebo chronického procesu s opakovanými exacerbacemi a remisemi. Ve vzácnějších případech se jedná o subakutní glomerulonefritidu, která je charakterizována rychlým progresivním průběhem, který rychle vede k selhání ledvin. Difuzní glomerulonefritida je jednou z nejčastějších onemocnění ledvin.

Akutní glomerulonefritida je onemocnění infekční alergické povahy s primární lézí kapilár obou ledvin. Distribuován všude. Častěji nemocný ve věku 12-40 let, o něco častěji muži. Vyskytuje se v zemích se studeným a vlhkým podnebím, sezónním onemocněním.

Co spouští / Příčiny akutní glomerulonefritidy:

Onemocnění se vyskytuje nejčastěji po angině pectoris, angíny, infekce horních dýchacích cest, šarlatové horečky atd. Skupina A hraje významnou roli při výskytu gpomerulonefritidy, zejména beta-hemolytické skupiny streptokoků typu 12. V zemích s horkým podnebím streptokokové léze předcházejí akutní glomerulonefritidě nejčastěji v zemích s teplým klimatem. Může se také rozvinout po pneumonii (včetně stafylokoků), záškrtu, tyfu a tyfus, brucelózy, malárie a některých dalších infekcí. Možný výskyt glomerulonefritidy pod vlivem virové infekce, po zavedení vakcín a sér (sérum, nefritida vakcíny). Mezi etnologické faktory patří chlazení těla ve vlhkém prostředí ("výkop").

Patogeneze (co se děje?) Během akutní glomerulonefritidy:

V patogenezi hrají roli různé imunologické poruchy.

Důkaz, že onemocnění je založeno na imunitních procesech, spočívá v tom, že mezi streptokokovou infekcí a nástupem akutní nefritidy je vždy časový interval, během něhož dochází k hromadění antigenů a protilátek, což je 2-3 týdny.

Patologická anatomie

Symptomy akutní glomerulonefritidy:

Oligurie (400-700 ml moči denně) je jedním z prvních příznaků akutní nefritidy. V některých případech je anurie (akutní selhání ledvin) pozorována během několika dnů. U mnoha pacientů dochází během otočení prvních dnů nemoci k mírné nebo střední azotémii. Často se v akutní glomerulonefritidě snižuje obsah hemoglobinu a počet červených krvinek v periferní krvi. To je způsobeno hydremií (zvýšený obsah vody v krvi) a může být také způsobeno skutečnou anémií v důsledku účinku infekce, která vedla k rozvoji glomeruponephritis (například se septickou endokarditidou).

Hypertenze v akutní glomerulonefritidě může být doprovázena rozvojem eklampsie, ale není zde žádná uremie. Eklampsie je správnější, než se předpokládá, akutní encefalopatie, která je způsobena arteriální hypertenzí a edémem (hypervolemický otok mozku). Navzdory závažnému klinickému obrazu eklamptických záchvatů, jen zřídka končí smrtí a projdou většinou bez stopy.

Existují dva nejcharakterističtější formy akutní glomerulonefritidy. Cyklická forma začíná násilně. Tam jsou otoky, dušnost, bolesti hlavy, bolesti v bederní oblasti, množství moči snižuje. V moči testy - vysoký počet proteinurie a hematurie. Vzrůstá krevní tlak. Edém trvá 2-3 týdny. Potom se v průběhu onemocnění objeví zlomenina: vyvíjí se polyurie a krevní tlak se snižuje. Doba zotavení může být doprovázena hypostenurií. Často se však s dobrým životním stavem pacientů a téměř úplnou obnovou pracovní kapacity může dlouhodobě, po několik měsíců, pozorovat mírná proteinurie (0,03-0,1 g / l) a zbytková hematurie. Latentní forma není neobvyklá a její diagnóza je velmi důležitá, protože v této formě se onemocnění stává chronickým. Tato forma glomerulonefritidy je charakterizována postupným nástupem bez výrazných subjektivních symptomů a projevuje se pouze krátkým dechem nebo otokem nohou. V takových případech může být glomerulonefritida diagnostikována pouze systematickým vyšetřením moči. Trvání relativně aktivního období v latentní formě onemocnění může být významné (2-6 měsíců nebo více).

Akutní glomerulonefritida může být doprovázena nefrotickým syndromem. Jakákoli akutní glomerulonefritida, která v průběhu roku úplně nezmizela, by měla být považována za procházející chronickou. Je třeba mít na paměti, že v některých případech může akutně začínající difuzní glomerulonefritida převzít charakter subakutní maligní extrakapilární glomerulonefritidy s progresivním průběhem.

Diagnóza akutní glomerulonefritidy:

Diagnóza akutní difuzní glomerulonefritidy nepředstavuje velké obtíže v závažném klinickém obraze, zejména u mladých ulic. Je důležité, aby příznaky srdečního selhání (dušnost, edém, srdeční astma atd.) Často vedly k obrazu onemocnění. Pro stanovení diagnózy v těchto případech hraje zásadní roli skutečnost, že akutní vývoj onemocnění se vyskytuje u pacientů bez předchozí kardiální patologie a že se tím projevuje výrazný močový syndrom, zejména hematurie, a také tendence k bradykardii.

Léčba akutní glomerulonefritidy:

Dlouhodobé omezení příjmu bílkovin v akutní glomerulonefritidě není dostatečně zdůvodněno, protože zpravidla nedochází ke zpoždění v dusíkatých struskách a očekávaný nárůst krevního tlaku pod vlivem proteinové výživy nebyl prokázán. Z bílkovinných produktů je lepší použít tvaroh, stejně jako vaječný bílek. Tuky jsou povoleny ve výši 50-80 g / den. Pro zajištění denních kalorií přidejte sacharidy. Kapaliny lze konzumovat až do 600-1000 ml / den. Antibakteriální léčba je indikována, pokud existuje jasná souvislost mezi glomerinovou nefritidou a existující infekcí, například s prodlouženou septickou endokarditidou a chronickou angíny. Při chronické tonzilitidě je tonzectektomie indikována 2-3 měsíce po poklesu akutních jevů glomerulonefritidy.

V přítomnosti hypertenze a zvláště v případě, že eklampsie je komplex antihypertenzní léčbě periferní vasodilatátory (verapamil, hydralazin, nitroprusid sodný, diazoxid) nebo sympatolytika (reserpin, klonidin), v kombinaci s saluretikami (furosemid, kyselina ethakrynová) a anxiolytika (diazepam a další).. Ganglioblockery a (3-blokátory mohou být použity. Osmotická diuretika (40% roztok glukózy, mannitol) se používají k redukci edému mozku a dávají éter-kyslíkovou anestezii během křečí (v 1. stadiu) Krvácení se provádí neustálými křečemi.

Prevence akutní glomerulonefritidy:

Prevence v zásadě spočívá v prevenci a včasné intenzivní léčbě akutních infekčních onemocnění, eliminaci fokální infekce, zejména v mandlích. Preventivní význam má varování a ostré chlazení těla. Kontraindikovány jsou osoby trpící alergickými onemocněními (kopřivka, astma, bronchiální astma, senná rýma), profylaktické očkování.

Který lékař by měl být konzultován, pokud máte akutní glomerulonefritidu:

Diagnóza a diferenciální diagnostika chronické pyelonefritidy

Jak je diagnostikována chronická pyelonefritida?

Nejdůležitější pro stanovení diagnózy chronické pyelonefritidy jsou speciální studie močového sedimentu podle Kakovského-Addisovy metody, bakteriologické a rentgenové metody a komplexní studie parciálních funkcí ledvin.

Studium močového sedimentu podle metody Kakowski - Addis

První studii močového sedimentu s počítáním počtu vytvořených prvků za den navrhl A. F. Kakovský v roce 1910. Později byla tato metoda použita v Addis (Addis, 1948) k diagnostice různých onemocnění ledvin.

Studium moči podle Kakovského-Addisovy metody se provádí následujícím způsobem.

Moč odebraná ráno po dobu posledních 10 hodin. Ženy užívají moč s katétrem. Moč se důkladně promíchá, změří se její objem a odebere se 1/6 hodiny pro odstředění. Po odstředění se horní vrstva moči odsaje. Ve zkumavce se spolu se sedimentem ponechá 0,5 ml moči. Ve vrstvě, která neobsahuje sediment, určete množství bílkovin podle Stolnikov, protein se vypočítá v gramech v denním množství moči. Sraženina se protřepe a převede se pipetou do počítací komory, kde se počítají leukocyty, erytrocyty a válce. Leukocyty a červené krvinky se počítají v 15 velkých čtvercích a vynásobí se 1000 000. Válce se počítají ve 150 velkých čtvercích a násobí se 100 000. Počet vytvořených prvků se vyjádří v milionech v denním množství moči.

Normálně je v denním množství moči detekováno až 2 000 000 bílých krvinek, až 1 000 000 červených krvinek a až 100 000 válců, žádný protein není detekován.

Chronická pyelonefritida v Kakovského-Addisově metodě je charakterizována přítomností velkého počtu leukocytů v močovém sedimentu a disociací mezi počtem erytrocytů a leukocytů ve směru druhé převahy. U chronické glomerulonefritidy a renální arteriosklerózy se tento vztah mezi leukocyty a erytrocyty mění v opačném směru.

Je důležité poznamenat, že výrazný nárůst počtu leukocytů v močovém sedimentu u chronické pyelonefritidy, někdy až do 30 000 000–40 000 000 nebo více v Kakovského-Addisově studii, lze pozorovat s malým počtem leukocytů zjištěných v typické studii ranní moči.

Studium sedimentu moči během barvení podle Sternheimera a Melbina

Pro diagnostiku chronické pyelonefritidy v roce 1951 navrhli Sternheimer a Melbin (Sternheimer, Malbin) vyšetřit močový sediment pomocí speciálního barviva. V nepřítomnosti infekce močových cest je protoplazma leukocytů moči obarvena alkoholickým roztokem safroninu s fialovou hořčíkovou barvou v tmavě modré barvě a jádrem v červené barvě. U pacientů s chronickou pyelonefritidou se v moči nacházejí speciální bílé krvinky, které se vyznačují bledě modrou barvou a liší se velikostí a tvarem. Tyto Sternheimerovy a Melbinovy ​​buňky jsou považovány za patogenní pro chronickou pyelonefritidu.

Později, Poirier a Jackson (Poirier, Jackson, 1957) provedli komparativní studii histologických preparátů získaných pomocí intravitální biopsie ledvin (prováděné kožní punkcí v oblasti ledvin) a močového sedimentu během barvení podle Sternheimera a Melbina. Byla prokázána úplná korelace mezi příznaky zánětu v renálním parenchymu a přítomností slabě obarvených buněk v močovém sedimentu. Podle Poiriera a Jacksona jsou tyto buňky známkou aktivního zánětu.

U chronické glomerulonefritidy a hypertenze se symptomy arteriolosclerózy ledvin nebyly v močovém sedimentu nalezeny žádné světlé leukocyty.

Symptomy a formy glomerulonefritidy

Zpět na obsah

Příznaky onemocnění

V glomerulonefritidě se příznaky a léčba jejích odrůd liší v řadě možných možností.

Akutní forma se projevuje slabostí, zimnicí, horečkou, bolestmi hlavy, žízní, nevolností. Zvláštní pozornost je třeba věnovat bilaterální bolesti v bederní oblasti. Nejcharakterističtějším znakem je otok a snížení denního objemu moči. Dalším zjevným příznakem je výskyt krve v moči (hematurie). Protože to, moč je malován v tmavě hnědý nebo purpurové tóny a stane se podobný masu šupiny. Každý šestý pacient zvyšuje krevní tlak. Existuje riziko akutního srdečního selhání, plicního edému. U dětí, v 80-85% případů, jsou funkce kardiovaskulárního a nervového systému narušeny a játra se často zvyšují.

Rychle progresivní glomerulonefritida je nejčastěji mnoho dospělých pacientů. S touto těžkou formou se rychle zvyšuje krevní tlak a otok. Během několika týdnů se může vyvinout akutní selhání ledvin. vyžaduje hemodialýzu nebo transplantaci ledvin.

Když mesangioproliferativní glomerulonefritida pozorovala především symptomy nefrotického syndromu. Někdy tlak stoupá nebo se cítí smíšená forma. Mesangiokapilární glomerulonefritida se projevuje přítomností krve, velkým množstvím bílkovin v moči a výrazným poškozením ledvin.

V chronické formě onemocnění postupuje velmi pomalu. Někdy vydává jen malé odchylky v analýzách moči. Časem se však v krvi hromadí močovina a pacient si stěžuje na křeče, ospalost, rozmazané vidění, dech vonící močí.

Diagnostika, léčba a prevence

V diagnostice glomerulonefritidy jsou velmi důležité výsledky laboratorních testů. V moči je detekována bílkovina, červené krvinky, válce, jejichž počet výrazně převyšuje normu. Zimnitsky metoda umožňuje stanovit koncentrační funkci ledvin a denní diurézu.

Krevní parametry jsou charakterizovány leukocytózou, urychlenou ESR. Krev obsahuje velké množství zbytkového dusíku, močoviny, kreatininu, alfa a beta globulinů. Post-streptokoková glomerulonefritida je detekována sérologickou analýzou krve.

Klinický obraz onemocnění je doplněn ultrazvukem ledvin, vyšetřením stavu sítnicových cév. V obtížných případech může strukturální poškození ledvin odhalit biopsii.

Hlavní cíl při léčbě nefritidy, glomerulonefritidy: