Anomálie ledvin a močovodů.

Anomálie polohy ledvin.

Anomálie vztahu ledvin.

3.1 Symetrická adheze:

Asymetrické formy fúze.

Anomálie velikosti a struktury ledvin.

Aplasie ledvin.

Hypoplazie ledvin.

Cystické abnormality ledvin.

Polycystická choroba ledvin

Houbovitá ledvina (Cacciho - Ricciho choroba).

Multicyklická dysplazie.

Multiokulární cysta.

Solitární cysta.

Zdvojení ledvin a močovodu.

Ektopie úst ureteru.

Hydronefróza

Megaureter.

Anomálie močového měchýře a močové trubice.

Exstrofie močového měchýře

Divertikulum močového měchýře

Infračervená obstrukce.

Uretrální chlopně.

Hypospadie

Capitate.

Kmenová forma.

Scrotal forma.

Perinální forma.

Hermafroditismus.

Epispádie

Inkontinence moči

Anomálie a nemoci pohlavních orgánů.

Phimosis

Parafimóza (uškrcení).

Fúze labia minora

Abnormality v počtu ledvin

a) Abnormality v počtu ledvin.

1. Ageneze. Nedostatek pupenů. Vyskytuje se s frekvencí 1 z 1000 dětí. Je častější u samčích plodů (1: 3). Děti s agenezí ledvin nejsou životaschopné a obvykle se rodí mrtvé. Často v kombinaci s agenezí močového měchýře, dysplazie genitálií. Jediná ledvina je hypertrofická a kompenzuje nepřítomnost druhé ledviny. Zvýšená zátěž však přispívá k rozvoji pyelonefritidy, lithií. Může být vrozený - vadný. Diagnóza je prováděna na základě rentgenové, chromocystoskopické, renální angiografie.

2. Další ledviny. Vzácná anomálie. Doplňková ledvina je menší než normální, má normální anatomickou strukturu. Tepny jeho krevního zásobování se liší od aorty. Ureter proudí do úst nezávislého na močovém měchýři, může komunikovat s ureterem hlavní ledviny. Přidaná ledvina má klinický význam pouze v ektopii ureteru, v porážce nádorovým nebo zánětlivým procesem.

Diagnóza je založena na radiografii:

Abnormality polohy ledvin

Dystonie (ektopie) ledvin - neobvyklé uspořádání ledvin v souvislosti s porušením embryogeneze jejich vzestupu. Frekvence 1: 800 častěji u chlapců. Protože rotace je spojena s výstupem a opomenutím, ledvina se otáčí směrem ven, dolní, ventrální pánev. Taková ledvina má často volnou krevní zásobu, lobulární strukturu, jiného tvaru. Rozlišuje se Dystopie:

Thoracic dystopia - ledvina je součástí diafragmatické kýly, močový měchýř je protáhlý, tepna se pohybuje pryč od hrudní aorty.

_· bederní - na úrovni L₄ Tepna se pohybuje nad aortální bifurkací. Posunutí je omezeno.

· Ilium - pánev je otočena směrem dopředu L_{5 -} S_1. Slezina je vytěsněna mediálně. Mnohočetné tepny, pohybující se od běžného iliaku, nehybné.

_· pánev - ve středové linii pod aortální bifurkací, za a nad močovým měchýřem. Forma není trvalá, nádoby nejsou volné.

· Křížové posunutí zajištění ledvin. Rostou společně a tvoří ledvinu ve tvaru S nebo L. Klinika: vzhledem k typu dystonie. Vedoucím příznakem je bolest v ileální oblasti se změnou polohy těla, nadýmáním. Při křížení - v oblasti ilia s ozářením v tříslech na opačné straně.

194.48.155.245 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.

Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné

Abnormality polohy ledvin

Tato skupina abnormalit zahrnuje dystopii ledvin, která může být homolaterální a heterolaterální. Pod dystopií je běžně chápána jako vrozená abnormální poloha ledvin. Ledviny, vzhledem k malformaci, nemají čas vyskočit z pánve na své obvyklé místo a zastaví se v jakékoli fázi průchodu do bederní oblasti.

Mezi skupiny homolaterální dystopie ledvin patří pánevní, kyčelní a bederní dystopie.

V pánevní dystopii se stín pánevního pánevního systému nachází v pánvi a obvykle vypadá jako stín normální ledviny. Pánev má nejbizarnější kontury, obvykle malé, šálky jsou mírně zvětšené a otočené buď ve středním nebo dorzálním směru (obr. 102, 103). Lokhanka leží v přední části. Močovník je často krátký a pohybuje se od pánve podél jeho bočního nebo předního povrchu.

Obr. 102. Retrográdní pyelogram. Muž, 37 let. Pánevní dystopie levé ledviny

Obr. 103. Retrográdní pyelogram. Žena 33 let. Pánevní dystopie levé ledviny.

V ileální dystopii se ledvina nachází v oblasti velké pánve nebo vchodu do velké pánve. Pánev a kalich mají stejný bizarní tvar jako u pánevní dystopie; pyelogram je velmi podobný. Pánev leží na předním povrchu ledviny. Močovník se pohybuje směrem od vnějšího nebo předního povrchu pánve (Obr. 104).

Obr. 104. Retrográdní pyelogram. Muž, 36 let. Ilia dystopie pravé ledviny. Ledvina se nachází na úrovni těl bederních obratlů III a IV.

V bederní dystopii, ledvina je lokalizována v bederní oblasti, ale ne na obvyklém místě pro to, ale poněkud nižší. Pánev je umístěna na předním povrchu ledviny a zaujímá více postranní polohy; jeho pohárky jsou otočeny na střední nebo zadní stranu. Močovník se vzdaluje od boční strany pánve a nachází se dále od páteře, než je obvyklé. Tyto příznaky podléhají významným změnám a jsou závislé na výšce dystopické ledviny. Čím blíže k normálnímu místu, kde se ledvina nachází, tím méně jsou v ní pozorovány známky anomální struktury, zejména ze strany ledvinové pánve svého systému.

Méně často než tyto tři typy dystopie ledvin je pozorována intrathorakální dystopie ledvin - tzv. Hrudní ledvina. Tato anomálie se vyskytuje v přítomnosti vrozené diafragmatické kýly. U pacientů s dystopickou hrudní ledvinou se obvykle doporučuje plicní nebo mediastinální nádor; často proto je konečná diagnóza stanovena pouze během operace. Intrathora dystopia ledviny je pozorována 2 krát častěji než vpravo.

Na vylučovacím urogramu, retrográdním pyelogramu, se pánev s šálky nachází na úrovni žeber VII - VIII a má normální strukturu; často je velikost hrudní ledviny poněkud snížena. S pneumoretroperitoneum, kvůli přítomnosti jisté dislokace bránice s takovou anomálií, plyn proniká nad hlavní úroveň bránice, obklopí ledvinu, vytvářet obraz omezeného pneumothorax.

Výsledky renální angiografie umožňují kritický pohled na existující klasifikaci renální dystopie, která je založena pouze na stanovení hladiny ledvin a délce ureteru. Pozorování naší kliniky (N. A. Lopatkin, 1961) ukazují, že dystopické ledviny jsou většinou mobilní a jejich mobilita není vrozená, ale získává se. Úroveň a umístění ledvin, stejně jako délka ureteru, nelze považovat za absolutní znaky pro stanovení typu dystopie. Absolutní anatomická známka dystopie ledvin, která by měla být základem pro vytvoření klasifikace tohoto typu anomálie, je stupeň separace renálních tepen od aorty. Podle našich pozorování je normální úroveň vypouštění renálních tepen tělem lumbálního obratle, který se vyskytuje u 87% lidí. Další úrovně separace renálních tepen z aorty jsou charakteristické pro renální dystopii.

Na základě údajů z renální angiografie je nutné rozlišovat následující typy dystopie ledvin:

1. subdiafragmatická dystopie, kdy se renální tepny rozcházejí v úrovni hrudního obratle XII, v důsledku čehož je ledvina velmi vysoká a může být dokonce lokalizována v hrudníku - tzv. hrudní ledvina;
2. bederní dystopie, když se renální tepny odchylují od aorty na úrovni od lumbálního obratle II k borturaci aorty;
3. ileální dystopie, která je charakterizována separací renálních tepen od běžných iliakálních tepen;
4. pánevní dystopie, při které dochází k vypouštění renálních tepen z vnitřní iliakální tepny.

V lumbální a iliakální dystopii jsou renální tepny obvykle mnohonásobné a protáhlé; s dystopií pánev, není pozorováno prodloužení tepen.

Takzvaná zkřížená dystopie ledvin se týká heterolaterální dystopie. Taková ledvina je nejen dystopická, ale nachází se na opačné straně vedle další ledviny. Z tohoto důvodu jsou obě ledviny na stejné straně. Oba močové trubice se otevřou v močovém měchýři v normálním, normálním místě. Močovník, který odchází z dystopické ledviny, je poslán na mediální stranu, protíná páteř a pak na opačné straně ledvin proudí do močového měchýře (Obr. 105, 106) na normálním místě.

Obr. 105. Retrográdní pyelogram. Křížová dystopie ledvin. Exstrofie močového měchýře. Nedostatek symfýzy. Ve věku 8 let, ureterální transplantace do sigmoidního tlustého střeva. Obnovení.

Obr. 106. Bilaterální retrográdní pyelogram. Žena 60 let. Křížová dystopie ledvin.

Proto během cystoskopie a chromocystoskopie nemůže být taková anomálie rozpoznána. Dokáže to provést pouze exkreční urografie nebo retrográdní pyelografie. Nicméně, někdy obecně, může být na snímku pořízeném katétry vloženými do obou uretrů rozpoznána křížová dystopie ledviny; na tomto obrázku můžete vidět, jak jeden z katétrů protíná páteř a jde opačným směrem než druhá ledvina.

Parenchyma obou ledvin v případě křížové dystopie může být sestřižena nebo může být nepřítomna jejich fúze. V případě křížové dystopie s fúzí se parenchyma jedné ledviny fúzuje s jinou ledvinou. V případě křížové dystopie bez adheze mezi horní a dolní ledvinou je vrstva tukové tkáně umožňující relativní pohyblivost. Pneumoretroperitoneum vám umožňuje přesně určit sestřiženou nebo sestřihovou verzi křížové dystopie ledvin.

Anomálie vztahu dvou ledvin (sestřih ledvin)

Fúze ledvin může být symetrická a asymetrická. Příklady symetrické fúze jsou podkovy a haletoidní ledviny, asymetrické ledviny ve tvaru písmene L nebo S.

Abnormální vývoj ledvin. Klasifikace. Diagnóza Léčba.

Abnormality v počtu ledvin

Množství anomálií představuje 31% všech abnormalit ledvin. Tato skupina zahrnuje agenezi a aplázii, zdvojení ledvin a další (třetí) ledviny.
Nejčastěji (více než 70% množství anomálií) dochází k zdvojení ledvin.

Ageneze - ledvina zcela chybí. U každého čtvrtého pacienta je ageneze ledvin kombinována s abnormalitou mužských pohlavních orgánů.

S aplázií se nalézá rudimentární cévní pedikul a kus parenchymu o rozměrech přibližně 3 × 2 cm, který nemá pánev a nevytváří moč. Patologické procesy v oblasti nervových zakončení v obvodu této ledviny však mohou způsobit klinické symptomy.

Současně je ageneze nebo aplazie obou ledvin malformací neslučitelnou se životem.

Navzdory absenci specifických symptomů může být podezření na agenezi a aplazii, což znamená, že mohou být detekovány, pokud funkční vývoj dětí zaostává a jsou náchylné k tzv. Katarálním onemocněním a nevysvětlitelnému nárůstu tělesné teploty. Správnou diagnózu lze provést pomocí speciálního urologického vyšetření.

Charakteristickým příznakem aplázie a ageneze ledvin během cystoskopie je absence ureterového otvoru a odpovídající poloviny močového měchýře. Je zřejmé, že v exkrečních urogramech se zvětšuje stín nejen fungující ledviny, ale také ledvinná pánev, protože jím prochází dvojnásobné množství moči. Angiografie je metodou volby při rozpoznávání ageneze a renální aplasie.

Zdvojení ledviny může být úplné a neúplné. S plným zdvojením v každé z polovin ledviny je samostatný systém Cup-pelvis-plating a ve spodní části je vyvíjen normálně a v horním - nerozvinutém. Ureter odchází od každé pánve. Zdvojnásobení parenchymu a krevních cév ledvin bez zdvojení pánve by mělo být považováno za neúplné zdvojení ledvin.

Zdvojení ledvin je nejčastější anomálií tohoto orgánu. Obvykle je dvojitá ledvina větší než normální, její horní polovina je menší než spodní. Zdvojení ledviny může být jednostranné a oboustranné.

Stížnosti pacientů a klinické symptomy jsou obvykle spojeny se sekundárními onemocněními, která se nejčastěji vyskytují v méně rozvinuté horní polovině ledvin.

Zdvojnásobení ledviny se snadno detekuje vylučovací urografií (rentgenová metoda s kontrastem, léčivo se podává intravenózně pomalým způsobem). V pochybných případech se doporučuje provést selektivní renální arteriografii.

Léčba může být konzervativní a pohotová. Vzhledem k tomu, že se sekundární onemocnění obvykle vyskytují v horní polovině dvojité ledviny, během chirurgické léčby se častěji provádí horní heinefrektomie (chirurgický zákrok na odstranění jedné poloviny dvojité ledviny).

Retrograde ureteropyelografie. Zdvojnásobení pravé ledviny

Další (třetí) ledvina. Další ledvina se nachází odděleně od hlavní ledviny, je menší než normální, ale funguje.

Další ledviny jsou velmi vzácné. Nacházíme se při vyšetření na adherující onemocnění nebo při nehodě - s vylučovací urografií, retrográdním pylolem, angiografií nebo průřezovým výzkumem. Taková ledvina je obvykle odstraněna během jeho nemoci.

Anomálie velikosti ledvin

Hypoplazie ledvin. Předpokládá se, že ledvina je nedostatečně rozvinutá v důsledku snížení kalibru renální tepny. Taková ledvina produkuje moč, ale ve sníženém objemu, takže s bilaterální hypoplazií, klinické projevy chronického selhání ledvin jsou možné i v nepřítomnosti sekundárních onemocnění.

Neexistují žádné specifické příznaky hypoplazie ledvin. Diagnostikujte jej podle výsledků vylučovací urografie, ultrazvuku, retrográdní pyelografie. Současně věnujte pozornost redukci samotné ledviny a systému pohár-pánev. V případě obtížnosti diferenciální diagnostiky hypoplazie a sekundárního vrásnění ledvin se provádí renální arteriografie, která vykazuje postupný a rovnoměrný pokles průměru ledvin v prvním případě, ostrý a nerovnoměrný ve druhém.

Pokud onemocnění hypoplastické ledviny nereaguje na konzervativní léčbu, je indikována nefrektomie (samozřejmě je nutné mít jasnou představu o funkci opačné ledviny).

Anomálie lokalizace ledvin

Frekvence anomálií v místě (dystopie) ledviny je 1 pro 800 pitev. Příčinou dystopie ledvin je porucha růstu ureteru a cév, kdy ledvina postupuje na obvyklé místo v bederní oblasti. Hlavním rysem dystopie je nesprávná poloha ledvin, vzájemná a relativně k kostře.

Rozlišujte jednostrannou (homolaterální) a křížovou (heterolaterální) dystopii. Možná umístění ledvin v bederní nebo iliakální oblasti, v pánevní dutině. Méně často než ostatní dochází k hrudní (hrudní) dystopii. O cross-dystopia říkají, když posunutí ledvin pro střední linii těla.

I v nepřítomnosti sekundárních onemocnění může být dystopická ledvina příčinou bolesti způsobené poruchou uro- a hemodynamiky.

Exkreční urografie nebo scintigrafie ledvin umožňují stanovit správnou diagnózu a vyhnout se zbytečné operaci (skenování ledvin se provádí po injekci kontrastu).

Retrográdní pyelogram. Iliakální dystopie pravé ledviny

U pánevní dystopie jsou symptomy nejvýraznější. Pacienti si stěžují na silnou bolest v břiše a v pánevní oblasti. Tyto záchvaty mohou být doprovázeny nevolností a zvracením v důsledku tlaku ledvin na střeva. Při kontaktu s močovým měchýřem pacientů se jedná o dysurické jevy, a pokud se ledvina tlačí na dělohu, jedná se o dysmenorea.

Opuch dolních končetin může být důsledkem tlaku ledvin na nervy a krevní cévy. U významného počtu pacientů s pánevní dystopií ledvin dochází k procesům tvorby sekundárního kamene a hydronafróze, které jsou často kombinovány s chronickou pyelonefritidou. Je možné podezření na pánevní dystopii ledvin s normální a bimanální palpací, ale hlavní roli v diagnostice hrají rentgenové metody a scintigrafie. Exkreční urografie umožňuje rozlišit unilaterální dystopii od nefroptosy. Je důležité, aby čím nižší hladina ledviny, tím kratší ureter. Pánev dystopické ledviny je obvykle otočena anteriorly, a čím více, tím nižší je úroveň dystopie.

V případě zkřížené dystopie (velmi vzácné) jsou obě ledviny umístěny na jedné straně páteře a nejsou vzájemně přilepeny. Tato anomálie je detekována exkreční urografií, retrográdní ureteropyelografií a scintigrafií radioizotopových ledvin. Diagnostické schopnosti jsou posíleny pomocí CT a MRI.

Exkreční urogram. Dystopie ledvin

Anomálie vztahu ledvin

Nejčastěji ledviny rostou společně dolními póly a tvoří ledvinu podkovy. Pokud ledviny rostou spolu s protilehlými póly, ukazuje se ve tvaru S (pánev a uretery jsou otočeny v různých směrech) nebo ve tvaru L (pánev a uretery jsou otočeny v jednom směru) ledviny.

I v nepřítomnosti přidružených onemocnění mohou být anomálie vztahu projeveny bolestí, dyspepsií a neurologickými symptomy. Jsou způsobeny tlakem abnormální ledviny na sousedních orgánech, velkých cévách a nervových plexusech. Charakter bolesti břicha při prodloužení těla u jedinců s ledvinami podkovy (příznakem Rovsing) je zcela charakteristický. Vysvětluje to hemodynamické poškození a odtok moči, protože ledvina podkovy nemá vyvinutou tukovou kapsli a její isthmus leží před aortou, nižší vena cava a solární plexus přímo na páteři.

Omezená pohyblivost a přímý kontakt s páteří také vysvětluje citlivost ledvin podkovy na zranění. Pyelonefritida, sekundární kameny a hydronefróza jsou nejčastějšími onemocněními adherentních ledvin.

Diagnóza se provádí ultrazvukem ledvin, urografie vylučovací (obr. 4.7), retrográdní pyelografií, scintigrafií a angiografií ledvin.

Léčba sekundárních onemocnění sestřižených ledvin se provádí v souladu s povahou a charakteristikou jejich průběhu. Operace na ledvině podkovy doplňují disekci isthmu - isthmotomii, protože se věří, že to pomáhá normalizovat jeho hemo - a urodynamiku.

Abnormality struktury ledvin

Polycystóza a solitární cysta ledviny se v klinické praxi vyskytují častěji než jiné, mnohem méně často - houbovité ledviny, multicyklické, rudimentární a trpasličí ledviny atd.

Dysplazie ledvin. Charakteristickým rysem dysplazie ledvin je prudký pokles jeho velikosti a abnormální struktura parenchymu, což způsobuje dysfunkci. Existují dvě varianty této odchylky od normy - rudimentární a trpasličí pupeny.

Rudimentární ledvina má velikost až 1-3 cm a obsahuje nezralé tubuly a vlákna hladkého svalstva. Velikost trpasličí ledviny nepřesahuje 2-5 cm Parenchyma takové ledviny obsahuje normálně vyvinuté glomeruly, ale jejich počet je zanedbatelný. V intersticiální tkáni jsou vláknité prvky nadměrně vyvinuty. Močovadlo může být zničeno. Moč, tato ledvina neprodukuje. Cévní síť se nevyvíjí normálně, takže se často vyskytuje nefrogenní arteriální hypertenze u trpasličí ledviny.

K identifikaci těchto anomálií, ultrazvuku ledvin, vylučovací urografie, radiorenografie a scintigrafie je zapotřebí selektivní renální arteriografie. Léčba je účinná.

Multicyklické onemocnění ledvin. Toto onemocnění je charakterizováno úplnou náhradou parenchymu cystami různých velikostí, obliterací močovodu v horní nebo dolní části, nepřítomností renální tepny. Tento proces je často jednostranný.

Klinicky se může projevit mnohočetná choroba ledvin. Taková ledvina nefunguje. Je jasné, že multicyklické onemocnění obou ledvin je vývojovou vadou neslučitelnou se životem.

Diagnóza je prováděna aortografií a ultrazvukem.

Chirurgická léčba - nefrektomie.

Spongy ledviny. Jedná se o bilaterální anomálii se systémovými změnami renálních pyramid, což vede k tvorbě malých, vícečetných cyst. Dávají ledvině vzhled houby na urogramech.

Pacient si může stěžovat na bolest v bederní oblasti, hematurii nebo zákal moči - pyurii. Na průzkumných urogramech se v medulle obou ledvin stanoví řada malých ložisek kalcifikace, petrifikátů (obr. 4.8). Je zachována vylučovací funkce ledvin v nepřítomnosti sekundárních onemocnění. Symptomatická léčba, konzervativní, s neúčinností konzervativní léčby může být ukázána nefrektomie.

Jednoduchá (solitární) cysta ledvin. Jedná se o jedinou zaoblenou cystickou formaci s průměrem až 10 cm nebo více na povrchu ledvin v kterékoli její části, obsahující čirou opalescentní nebo hemoragickou tekutinu. Jednoduchá cysta může projevit bolest, zvýšení velikosti a větší dostupnost ledvin během palpace. Možné prasknutí cysty a hematurie, arteriální hypertenze. V některých případech je cysta maligní.

Jednoduchá cysta může být detekována ultrazvukem a rentgenovým vyšetřením.

Nejjasnější je její obraz na cystogramu perkutánního vpichu (vzácně provedený). Na renální arteriogram, cysta má vzhled avascular okrouhlého místa, a to může být snadno rozlišeno od rakoviny ledvin.

Malé cysty obvykle nevyžadují léčbu, větší (větší než 4-5 cm v průměru) jsou propíchnuty, vyplňují zbývající dutinu sklerotizující látkou nebo jsou vyříznuty. Obsah cysty se zasílá pro cytologii, aby se vyloučila malignita. Parapelvická (periolochická) cysta, na rozdíl od intraparenchymatózní cysty, nemůže být propíchnuta kvůli vysokému riziku poškození velkých cév a krvácení. Takovým pacientům se doporučuje otevřít nebo výhodněji laparoskopickou nebo lumboskopickou excizi cysty.

Polycystická choroba ledvin, charakterizovaná přítomností mnoha různých cyst na povrchu av obou ledvinách. Mezi nimi jsou zachovány oblasti nezměněného parenchymu. Ukazuje se, že je dostačující pro uspokojivou funkci ledvin po mnoho let, a pak může být anomálie detekována náhodou. Ale v 90-95% případů je polycystická choroba ledvin komplikovaná přidáním chronické pyelonefritidy. Vzhled stížností a zhoršení klinických příznaků souvisí s jeho vývojem. Zároveň si pacienti stěžují na bolest v bederní oblasti, horečku, hypertenzi, hematurii. To je doprovázeno příznaky intoxikace v důsledku zhoršení chronického selhání ledvin.

Při fyzickém vyšetření v hypochondrii jsou hmatné kulaté, husté, nerovnoměrné útvary (ledviny). Hmotnost jedné takové ledviny může dosáhnout několika kilogramů.

Laboratorní studie ukazují zhoršení funkce ledvinového dusíku, což se projevuje progresivním nárůstem plazmatického kreatininu a močoviny. Současně se zvyšuje anémie. Sekreční funkce ledvin se také zhoršuje, rovnováha elektrolytů je narušena.

Když ultrazvuk a urografie jasně ukazují zvýšení velikosti obou ledvin. Renální pánev je zúžená a natažená. Šálky jsou expandovány ve tvaru žárovky a jejich krky jsou prodloužené.

Léčba pacientů s polycystickým onemocněním ledvin je konzervativní, symptomatická. Při hnisání cyst se otevřou a vyprázdní. Zvláštní prevence u pacientů je nezbytná k prevenci exacerbací chronické pyelonefritidy, včasné léčby, racionálního zaměstnávání a v případě potřeby k doporučení k hemodialýze a transplantaci ledvin.

A. Ya Pytel Yu A. Pytel obsah

Abnormální ledviny, i když nejsou ovlivněny žádným patologickým procesem, jsou často detekovány palpací břišní dutiny nebo gynekologickým vyšetřením. Hmatná ledvina je někdy zaměněna za nádor. V takových případech je nutné provést rentgenové vyšetření pro zamýšlený chirurgický zákrok. objasnění vztahu mezi hmatným nádorem a ledvinami.

Při abnormalitách ledvin a horních močových cest se mohou vyskytnout jakékoliv patologické procesy, jejichž vývoj a klinický průběh se do jisté míry liší od procesů probíhajících v normálně rozvinutých ledvinách, což se do jisté míry vztahuje i na rentgenové známky onemocnění u abnormálních ledvin.

Jak pro účely studia kliniky, tak pro pohodlí popisující rentgenový obraz renálních anomálií a horních močových cest, jsou nejpřijatelnější klasifikace anomálií navržených E. I. Gimpelsonem (1949) a poněkud doplněná námi (a).viz schéma).

Tato kapitola se zabývá rentgenovým obrazem většiny abnormalit ledvin. Anomálie struktury - všechny vrozené cystické léze, jako jsou polycystická onemocnění ledvin, solitární cysty, multilokulární ledviny, houbovitá ledvina atd., Budou popsány v kapitole „Cystická onemocnění ledvin“.

^ Abnormální počet ledvin

Aplasie ledvin je vzácná anomálie. Myšlenka naznačuje případy jednostranné renální koliky doprovázené anurií. Diagnóza aplázie ledvin by měla být naprosto přesvědčivá. Absence stínu ledviny na přehledovém rentgenovém snímku, tomogramu a vylučovacím urogramu ještě není přesvědčivým znakem renální aplasie. Poměrně často se aplázie ledvin kombinuje s úplnou absencí močovodu a tedy ureterickým otvorem v močovém měchýři. Absence ureterálního otvoru a neschopnost provádět retrográdní pyelografii však také s úplnou jistotou nemluví o aplazii ledvin.

Pro stanovení takové zodpovědné diagnózy by měla být použita celá řada urologických rentgenových metod, z nichž nejcennější je renální angiografie. Absence cévního stromu ledviny v kombinaci s nepřítomností ureterického otvoru v močovém měchýři jistě svědčí o vrozené nepřítomnosti ledvin (rýže 96, a, b). Všechny ostatní diagnostické metody, včetně pneumoretroperitoneum, by měly být považovány za relativně spolehlivé. Absence stínu ledvin na pneumoretroperitoneogramu může být artefaktická a závisí jak na defektech v technice provádění této studie, tak na přítomnosti velkých adhezí v ledvinové tkáni, která je často pozorována při zánětlivých onemocněních ledvin; oba neumožňují pronikání plynu do retroperitoneálního prostoru odpovídající strany a dobře obklopují ledviny.

^ Obr 90. Translyumbální aortogram. Muž 22 let. Aplasie levé ledviny. a - arteriografická fáze; b - nefrografická fáze.

Aplasie ledvin se může objevit v přítomnosti rudimentárního ureteru. Ten může být buď velmi krátký nebo má normální délku a končí slepě. Nikdy u aplázie ledviny není ledvinová pánev.

Když je takový obraz takový, měli byste tento obraz na rentgenovém snímku vždy rozlišovat pomocí rentgenového kamene blokujícího horní močový trakt. Pokud se při aplazii ledviny ureter ukončí zúženým koncem, pak v přítomnosti okluzivního faktoru (počet, nádor) má konec ureteru defekt plnicího pohárku.

Velmi často s aplazií ledvin se zachovaným ureterem místo ledvinové tkáně je pozorován jeden nebo několik malých cystických útvarů, které jsou zbytky primární ledviny. Tyto léze podobné cystě jsou kalcifikovány, a proto jsou na roentgenogramu prezentovány ve formě heterogenních stínů charakteristických pro kalcifikační ložiska. Tento typ aplasie je označován jako epifýza nebo multicystická ledvina.

Někdy je aplazie ledvin kombinována s jinými typy abnormalit vnitřních orgánů.

V aplazii ledvin je opačná ledvina z důvodu hypertrofie obvykle poněkud zvětšena.

Aplasie ledvin může být diagnostikována konvenčními rentgenovými metodami. V kontroverzních případech se však člověk musí uchýlit k renální angiografii, která zcela vyřeší diagnostický problém.

Hypoplazie ledvin je velmi vzácná abnormalita. Je pozorován méně často než aplázie ledvin. Hypoplazie ledvin není nic jako normální orgán, ale jen malá velikost. Hypoplastická ledvina na vylučovacím urogramu a retrográdní pyelogram je obvykle prezentována jako normální ledvina s obvyklým vzorem systému ledvinové pánve, ale pouze v miniaturní formě. Když se seznámíme s literaturou věnovanou tomuto typu anomálií a podíváme se na publikované pyelogramy, je třeba dospět k závěru, že ve většině případů nedošlo k pravé hypoplazii ledvin, ale k falešné, tj. K vrásčitým ledvinám v důsledku pyelonefritidy. Radiografické symptomy, které byly dříve považovány za specifické pro hypoplazii ledvin, jmenovitě prodlouženou malou pánev a kalich, svisle umístěnou podélnou osu ledvin atd., Nejsou charakteristické pro hypoplazii, ale jsou typické pro pyelonefritidu. Proto je třeba většinu popsaných hypoplazií ledvin považovat za chybně diagnostikovanou.

Hypoplazie ledvin je charakterizována všemi radiologickými příznaky normální ledviny s jediným rozdílem, že systém pánevní pánve může být méně rozvinutý, má menší počet šálků (obr.97).

R je. 97. Retrográdní levostranný pyelogram. Žena 26 let. Hypoplazie ledvin.

Hlavní metodou pro diagnostiku renální hypoplazie je renální angiografie. V případě hypoplazie nepředstavuje cévní obrazec žádné změny, s výjimkou pouze její zmenšené velikosti, zatímco v případě scvrklé ledviny, nejčastěji způsobené pyelonefritidou, je na angiogramech obraz tzv. Spáleného stromu. Velkou hodnotu přisuzovanou dříve pneumoretroperitoneum v diagnóze renální hypoplazie je třeba považovat za neprůkaznou, protože přítomnost malé velikosti ledviny v žádném případě neuvádí důvody jejího snížení.

^ Třetí, vedlejší ledviny

Mezi extrémně vzácné anomálie je třeba přičíst třetí, vedlejší ledvinu. Pokud se na jejich obvyklých místech nacházejí dva pupeny, je zde třetí bud, který není spojen se dvěma hlavními. Nejčastěji je třetí, doplňková ledvina umístěna pod hlavními ledvinami, extrémně vzácně nad nimi. Příslušenství má vlastní cévní strom a ureter; Močovník se často otevírá dalším třetím ústím do močového měchýře, zatímco dole a mediálně ke dvěma hlavním otvorům. Někdy se ureter třetí, doplňkové ledviny slučuje s jedním ze dvou uretrů typu ureter fissus Radiodiagnostika této anomálie je založena na datech exkreční urografie a retrográdní pyelografie, někdy v kombinaci s pneumoretroperitoneem. Pneumoretroperitoneum umožňuje stanovit, že třetí ledvina není spojena s oběma hlavními ledvinami. Nejcennější v diagnóze a této malformaci je renální angiografie, která umožňuje stanovit charakteristické rysy třetí další ledviny, konkrétně vlastního cévního stromu, který není spojen s jinými ledvinami, samostatným stínem ledvin.

Tato anomálie ledvin je velmi vzácná. Literatura popisuje několik desítek důkladně prokázaných případů třetí, vedlejší ledviny. Často se tato anomálie mýlí s případy zdvojení ledvin a horních močových cest, zkřížené dystopie ledvin atd.

Dvojitá ledvinová opatření jsou o něco větší než normální, dvě oddělené, nekomunikující pánev a dva uretry, když je na druhé straně druhá ledvina.

Tento typ anomálie není příliš vzácný. Velmi často, v procesu vyšetřování urologických pacientů, je možné vytvořit dvojitou ledvinu na obou stranách nebo na jedné straně. U tohoto typu abnormality má ledvina vždy dvě pánve a dva uretry. Další distální vzájemné vztahy uretrů a jejich přítoku do močového měchýře představují následující možnosti:

1. 
   úplná duplikace močovodů, když se otevřou v močovém měchýři se dvěma oddělenými ústy - duplex ureteru;
   
2. 
   neúplné, když se uretery sjednotí na jakékoli úrovni a otevřou se v močovém měchýři s jedním ústem - ureter fissus.
   

Diagnóza dvojité ledviny není obtížná. Na urtogramu vylučování je jasně možné vidět dva šálkové a pánevní instalatérské systémy a dva uretry z jedné nebo obou stran. Na základě pouze exkrečního urogramu je obtížnější určit, zda dochází k úplnému zdvojení ureteru nebo jeho štěpení. Retrográdní pyelouretrografie umožňuje tento problém s jistotou vyřešit. Detekce dvou úst uretrů před jejich katetrizací ukazuje úplné zdvojení. Je třeba mít na paměti, že tento typ anomálie podléhá Weigert-Meyerovu zákonu: nižší, mediánně umístěný ureterální otvor odpovídá ureteru horní pánve a horní otvor se vztahuje na dolní pánev. S úplným zdvojením horního močového traktu na ureteropyelogramu je jasně vidět, jak se uretry protínají dvakrát v horní a dolní třetině. Horní pánev je vždy výrazně menší než dolní. Má 2, zřídka jeden šálek. Dolní pánev má obvyklou velikost a systém pohár-pánev, podle pyelogramu, nemá žádné znaky, s výjimkou skutečnosti, že horní kalíšek je obvykle poněkud nakloněn dolů (obr. 1). 98, 99, 100, 101). V přítomnosti ureter fissus, když není možné získat obraz horní pánve na urogramu a pyelogramu vylučování, je obtížné vyřešit následující otázku: je anomálie ledvin nebo nádor, zejména proto, že v horní nádobce je stín kvůli nadměrné tkáni ledviny. Vzhledem k tomu, že je někdy nemožné tento problém vyřešit pomocí retrográdní pyelografie a vylučovací urografie i přes opakované vyšetření, je nutné aplikovat renální angiografii. Angiografie umožní nejen vyloučit nádorový proces, ale rozpoznat typ anomálie a vytvořit jasný obraz o vaskulární architektuře této malformace. Cévní strom dvojité ledviny je obvykle reprezentován nezávislými, oddělenými koncovými tepnami pro každou polovinu ledviny. Je poměrně vzácné pozorovat, jak je jedna hlavní tepna v oblasti sinus rozdělena na dvě, z nichž každá poskytuje samostatnou výživu pro dvě poloviny dvojité ledviny.

Obr. 98. Retrográdní pyelogram. Kompletní zdvojení pánve a uretrů na obou stranách.

Obr. 99. Dvoustranný retrográdní pyelogram. Žena 19 let. Zdvojení pánve a ureteru ze dvou stran. Vpravo je zdvojené zdvojení ureter - ureter duplexu, vlevo nekompletní - ureter fissus.

Obr. 100. Retrográdní pyelogram. Muž, 38 let. Kompletní zdvojení pánve a močovodů. Lumbální dystopie pravé dvojité ledviny.

R je. 101. Retrográdní pravostranný pyelogram. Muž, 27 let. Zdvojení horních močových cest. Překročení uretrů je dobře viditelné (Weigert - Meyerův zákon).

Mimořádně vzácně se ve dvojité ledvině ukáže, že dolní polovina a odpovídající systém pohár-pánev je mnohem menší než horní. Jinými slovy, existuje vzor dvojité ledviny, ale otočený o 180 °.

Nemoci vedoucí k dilataci horních močových cest, v přítomnosti dvojité ledviny, mohou představovat významné diagnostické potíže. To se děje zejména tehdy, když je dilatace způsobena ektopií úst jednoho z ureterů a v těch případech, kdy je během pyelografie a urografie exkrece vyplněna pouze jedna pánev. To se téměř vždy vztahuje na horní pánev.

Pokud lze vyloučit kontrastní látku v obou pánvích dvojité ledviny, je diagnóza jednoduchá. Stáze v horní pánvi však obvykle existuje tak dlouho, že vylučování této poloviny ledviny je velmi slabé a

proto řádně nevylučuje kontrastní látku. V některých případech může průzkumná radiografie a vylučovací urografie vykazovat neobvyklý tvar ledvin a pánve, a tak dávají důvod podezření na dvojitou renální pánev. Někdy tyto změny, které jsou instalovány na přehledném obrázku a urogramu vylučování, poskytují správnou diagnózu, protože je možné vidět velký horní pól ledviny s velkou vzdáleností mezi vnějším obrysem pólu a stínem horního kalichu horní pánve. Horní kalich dolní pánve může být v takových případech mírně stlačený a zploštělý. V některých případech, zejména u dospělých, může být velmi obtížná diferenciace s nádorem nebo cystou. I přes dilataci horní ledvinové pánve, která může být zpočátku malá, je diagnóza stále obtížná, když je horní pól ledviny jen mírně zvětšen a kontrastní materiál vyplňuje pánev, která má normální tvar. V takových případech může být cenná renální angiografie. Na nefrogramu je pozorována atrofie renálního parenchymu v oblasti odpovídající dilataci ledviny.

Pokud existuje podezření na zdvojení ledvinové pánve s hydronefrózou horní poloviny ledviny, měla by být provedena důkladná studie, která by identifikovala ektopický otvor ureteru. Ektopický ureter často má ureterocele otevření do krku močového měchýře nebo zadní uretry.

Spolu s dvojitou ledvinou je někdy nutné pozorovat trojnásobnou ledvinu, a tedy i ureter triplex, který se může otevřít třemi otvory v močovém měchýři. Dvojitá ledvina i trojice jsou charakterizovány stejnými vzory. Radiograficky se tento druh anomálie neliší od dvojité ledviny, ale s jediným rozdílem, že ledvina má tři uretry.

^ Abnormality polohy ledvin

Tato skupina abnormalit zahrnuje dystopii ledvin, která může být homolaterální a heterolaterální. Pod dystopií je běžně chápána jako vrozená abnormální poloha ledvin. Ledviny, vzhledem k malformaci, nemají čas vyskočit z pánve na své obvyklé místo a zastaví se v jakékoli fázi průchodu do bederní oblasti.

Mezi skupiny homolaterální dystopie ledvin patří pánevní, kyčelní a bederní dystopie.

V pánevní dystopii se stín pánevního pánevního systému nachází v pánvi a obvykle vypadá jako stín normální ledviny. Pánev má nejbizarnější kontury, obvykle malé, šálky jsou mírně zvětšené a otočené buď na střední nebo hřbetní stranu (obr. 1). 102, 103). Lokhanka leží v přední části. Močovník je často krátký a pohybuje se od pánve podél jeho bočního nebo předního povrchu.

Obr. 102. Retrográdní pyelogram. Muž, 37 let. Pánevní dystopie levé ledviny

Obr. 103. Retrográdní pyelogram. Žena 33 let. Pánevní dystopie levé ledviny.

V ileální dystopii se ledvina nachází v oblasti velké pánve nebo vchodu do velké pánve. Pánev a kalich mají stejný bizarní tvar jako u pánevní dystopie; pyelogram je velmi podobný. Pánev leží na předním povrchu ledviny. Močovník se pohybuje od vnějšího nebo předního povrchu pánve (rýže 104).

^ Obr 104. Retrográdní pyelogram. Muž, 36 let. Ilia dystopie pravé ledviny. Ledvina se nachází na úrovni těl bederních obratlů III a IV.

V bederní dystopii, ledvina je lokalizována v bederní oblasti, ale ne na obvyklém místě pro to, ale poněkud nižší. Pánev je umístěna na předním povrchu ledviny a zaujímá více postranní polohy; jeho pohárky jsou otočeny na střední nebo zadní stranu. Močovník se vzdaluje od boční strany pánve a nachází se dále od páteře, než je obvyklé. Tyto příznaky podléhají významným změnám a jsou závislé na výšce dystopické ledviny. Čím blíže k normálnímu místu, kde se ledvina nachází, tím méně jsou v ní pozorovány známky anomální struktury, zejména ze strany ledvinové pánve svého systému.

Méně často než tyto tři typy dystopie ledvin je pozorována intrathorakální dystopie ledvin - tzv. Hrudní ledvina. Tato anomálie se vyskytuje v přítomnosti vrozené diafragmatické kýly. U pacientů s dystopickou hrudní ledvinou se obvykle doporučuje plicní nebo mediastinální nádor; často proto je konečná diagnóza stanovena pouze během operace. Intrathora dystopia ledviny je pozorována 2 krát častěji než vpravo.

Na vylučovacím urogramu, retrográdním pyelogramu, se pánev s šálky nachází na úrovni žeber VII - VIII a má normální strukturu; často je velikost hrudní ledviny poněkud snížena. S pneumoretroperitoneum, kvůli přítomnosti jisté dislokace bránice s takovou anomálií, plyn proniká nad hlavní úroveň bránice, obklopí ledvinu, vytvářet obraz omezeného pneumothorax.

Výsledky renální angiografie umožňují kritický pohled na existující klasifikaci renální dystopie, která je založena pouze na stanovení hladiny ledvin a délce ureteru. Pozorování naší kliniky (N. A. Lopatkin, 1961) ukazují, že dystopické ledviny jsou většinou mobilní a jejich mobilita není vrozená, ale získává se. Úroveň a umístění ledvin, stejně jako délka ureteru, nelze považovat za absolutní znaky pro stanovení typu dystopie. Absolutní anatomická známka dystopie ledvin, která by měla být základem pro vytvoření klasifikace tohoto typu anomálie, je stupeň separace renálních tepen od aorty. Podle našich pozorování je normální úroveň vypouštění renálních tepen tělem lumbálního obratle, který se vyskytuje u 87% lidí. Další úrovně separace renálních tepen z aorty jsou charakteristické pro renální dystopii.

Na základě údajů z renální angiografie je nutné rozlišovat následující typy dystopie ledvin:

1. 
   subdiafragmatická dystopie, kdy se renální tepny rozcházejí v úrovni hrudního obratle XII, v důsledku čehož je ledvina velmi vysoká a může být dokonce lokalizována v hrudníku - tzv. hrudní ledvina;
   
2. 
   bederní dystopie, když se renální tepny odchylují od aorty na úrovni od lumbálního obratle II k borturaci aorty;
   
3. 
   ileální dystopie, která je charakterizována separací renálních tepen od běžných iliakálních tepen;
   
4. 
   pánevní dystopie, při které dochází k vypouštění renálních tepen z vnitřní iliakální tepny.
   

V lumbální a iliakální dystopii jsou renální tepny obvykle mnohonásobné a protáhlé; s dystopií pánev, není pozorováno prodloužení tepen.

Takzvaná zkřížená dystopie ledvin se týká heterolaterální dystopie. Taková ledvina je nejen dystopická, ale nachází se na opačné straně vedle další ledviny. Z tohoto důvodu jsou obě ledviny na stejné straně. Oba močové trubice se otevřou v močovém měchýři v normálním, normálním místě. Močovník, který odchází z dystopické ledviny, je poslán na mediální stranu, protíná páteř a potom, když jde na opačnou stranu ledviny, proudí do močového měchýře (Obr. 1). 105, 106) na normálním místě.

Obr. 105. Retrográdní pyelogram. Křížová dystopie ledvin. Exstrofie močového měchýře. Nedostatek symfýzy. Ve věku 8 let, ureterální transplantace do sigmoidního tlustého střeva. Obnovení.

^ Obr 106. Bilaterální retrográdní pyelogram. Žena 60 let. Křížová dystopie ledvin.

Proto během cystoskopie a chromocystoskopie nemůže být taková anomálie rozpoznána. Dokáže to provést pouze exkreční urografie nebo retrográdní pyelografie. Nicméně, někdy obecně, může být na snímku pořízeném katétry vloženými do obou uretrů rozpoznána křížová dystopie ledviny; na tomto obrázku můžete vidět, jak jeden z katétrů protíná páteř a jde opačným směrem než druhá ledvina.

Parenchyma obou ledvin v případě křížové dystopie může být sestřižena nebo může být nepřítomna jejich fúze. V případě křížové dystopie s fúzí se parenchyma jedné ledviny fúzuje s jinou ledvinou. V případě křížové dystopie bez adheze mezi horní a dolní ledvinou je vrstva tukové tkáně umožňující relativní pohyblivost. Pneumoretroperitoneum vám umožňuje přesně určit sestřiženou nebo sestřihovou verzi křížové dystopie ledvin.

^ Anomálie vztahu mezi oběma ledvinami (slučované ledviny)

Fúze ledvin může být symetrická a asymetrická. Příklady symetrické fúze jsou podkovy a haletoidní ledviny, asymetrické ledviny ve tvaru písmene L nebo S.

Symetrická renální fúze

Ledvina podkovy je poměrně běžná a vždy se zdá být poněkud dystopická. Přesná diagnóza je zajištěna vylučovací urografií, pyelografií, renální angiografií. Pouze ve výjimečných případech na průzkumném rentgenovém snímku je možné vidět stín ledviny podkovy, její šíje. Někdy, povaha konkretions v obou polovinách takové ledviny, tato anomálie může být rozpoznána. V 90%, obě poloviny ledviny podkovy jsou spojeny jejich nižšími póly, a v 10% jejich horními póly. Pánev spletených ledvin, jak je typické pro dystopii obecně, se nachází na předním povrchu a močové trubice se často vzdalují od boční strany pánve. Na pyelogramu je typický pro systém bederní dystopie obraz systému pohár-pánevní dlaha, ale s jediným rozdílem, že podélná osa ledviny v bederní dystopii probíhá paralelně s páteří a ledvinami ve tvaru podkovy, s ostrým úhlem otevřeným nahoru (obr. 1). 107, 108). Podle údajů exkreční urografie a pyelografie jsou pro ledvinu podkovy charakteristické následující příznaky:

1. 
   Pánev ledviny podkovy je pod normou, jsou umístěny na čelní ploše, před isthmusem; dolní šálky pravé a levé pánve jsou mnohem blíže k sobě než horní šálky, přičemž spodní šálky jsou často promítány na stíny páteře;
   
2. 
   pánev a kalich jsou předmětem velkých variací, šálky jsou nejčastěji protáhlé, poněkud rozšířené a umístěné mediálně na střední linii pánve;
   
3. 
   prodloužení podélných os pánve se protíná v kaudálním směru a vytváří úhel směrem nahoru;
   
4. 
   uretery se pohybují od pánve na vnějším nebo předním povrchu; jsou krátké a v horní části vzdálenější než páteř.
   

Obr. 107. Bilaterální retrográdní pyelogram. Horseshoe ledvina. Muž, 29 let.

Obr. 108. Retrográdní pyelogram. Muž 47 let. Horseshoe ledvina.

V některých případech, zejména při diagnostice nádorů v podkovovitých ledvinách, pyelonefritidě, unilaterální hydroneprofické transformaci, vaskulárních onemocněních vedoucích k hypertenzi a v některých jiných případech je nutné uchýlit se k renální angiografii. Pro ledvinu podkovy, nezměněnou patologickými procesy, je charakteristická zvláštní angioarchitektura: množství arteriálních cév vyčnívajících z aorty a téměř rovnoměrně krmících obě poloviny ledvin, struktura cév je normální, normální, isthmus nejčastěji dostává krevní zásobu z cév, které opouštějí dolní část aorty.

Nefrogram odhaluje mimořádně jasný obraz ledvin podkovy (rýže 109).

Obr. 109. Translumbarový renální angiogram. Muž, 32 let. Horseshoe ledvina.

a - arteriografická fáze; v horním kalichu levé pánve je počet b nefrografickou fází; jasně viditelný stín ledviny podkovy.

V případě haletiformní ledviny jsou obě ledviny spojeny společně s jejich středními hranami a jsou umístěny přesně podél středové linie páteře v oblasti pánve nebo mírně nad výběžkem. Galete podobná ledvina je obvykle dobře definována palpací orgánů dutiny močového měchýře a gynekologickým vyšetřením.

Diagnóza je poskytována vylučovací urografií nebo bilaterální retrográdní pyelografií. Obrázek je typický pro dystopické pupeny, systém šálků a pánví, který se nachází velmi blízko u sebe (rýže 110).

^ Obr 110. Retrográdní dvoustranný pyelogram. Žena 18 let. Ledvina Galetiform; obě připojené ledviny jsou umístěny v ostrohu.

Obě ledviny ve tvaru písmene L a ve tvaru písmene S jsou asymetricky umístěny ve vztahu k páteři. S ledvinou ve tvaru L je jedna ledvina umístěna na obvyklém místě a druhá, která je spojena s prvním v pravém úhlu, je promítnuta do stínu páteře (rýže 111). Když ledvina ve tvaru S, obě ledviny jsou spojeny ve formě písmene S a jsou umístěny na jedné straně páteře; vrata ledvin jsou otočena opačným směrem, horní pól dolní ledviny je spojen se spodním pólem horní ledviny.

Je nutné ještě jednou zdůraznit, že v případech, kdy jsou renální abnormality obtížně diagnostikovatelné, je poskytnuta angiografie.

^ Obr 111. Bilaterální retrográdní pyelogram. Žena, 47 let. Ledvina ve tvaru písmene L.

Podle umístění renálních arterií, povahy renální angioarchitektury, je možné odlišit s naprostou přesností různé typy dystopické ledviny od nefroptosy, určit polohu renálních tepen pro ledvinu podkovy, jakož i vaskularizaci hlavní části ledviny a její isthmus. Správné řešení těchto problémů usnadňuje chirurgovi zvolit operační taktiku.

Anomálie uretrů jsou nejčastěji kombinovány s anomáliemi ledvin a pánevního pánevního systému. Jedná se především o počet uretrů. Vícečetné uretry jsou spojeny s přítomností zdvojnásobené, mnohem méně často ztrojnásobené ledviny. Zdvojnásobení uretrů může být úplné, když má každá pánev svůj vlastní duplex ureteru, nebo může být částečná, když se obě uretry v jejich cestě spojí do jednoho (ureter fissus). Tato sloučenina se nejčastěji vyskytuje v místech fyziologického zúžení, na hranici jednotlivých cystoidů (rýže 112). Je extrémně vzácné v přítomnosti ureter fissus, že je nedostatek ledvinového parenchymu (aplasie) kolem jedné části dvojitého ureteru, který končí slepě. Ureter fissus caudalis by měl být přičítán počtu stejně vzácných anomálií, když je ureter rozdělen z níže.

^ Obr 112. Schéma různých typů anomálií pánve a ureteru.

Rentgenová diagnostika těchto ureterálních anomálií s vylučovací urografií a retrográdní ureterografií obvykle není obtížná.

Na exkrečním urogramu, spolu se zdvojnásobením pyeo-pánevního systému, lze pozorovat zdvojení ureteru, ale není vždy možné zjistit, zda je kompletní, nebo zda je přítomen ureter fissus. S úplným zdvojením ureteru, podle zákona Weigert-Meyera, odpovídá dolní a více mediánově lokalizované ureterové ústa horní polovině dvojité ledviny, jejíž ureter je mnohem delší než ureter dolní poloviny ledviny. Oba uretery podél jejich trasy se obvykle protínají dvakrát, ale občas se mohou protínat vícekrát. Je možné diagnostikovat kompletní zdvojení uretrů v důsledku retrográdní ureteropyelografie s vyplněním obou uretrů na straně anomálie. Systém pohár-pánev horní dvojité ledviny je mnohem méně prostorný, a proto by množství kontrastního materiálu, které se do něj vloží, aby se zabránilo vzniku refluxu, mělo být velmi malé: 2-3 ml.

V případě vzniku ureterového fissusu na základě exkreční urografie, ve které jsou umístěny dvě nahoře na každém jiném systému cup-pelvis, je nutné identifikovat retrográdní ureterografii, aby bylo možné identifikovat místo, kde se uretery spojují. Současně se poměrně často vyskytují obtíže při určování místa fúze močovodů, zejména pokud se nachází v blízkosti močového měchýře. Katetrizace jednoho z uretrů umožňuje získat pouze jeho obraz, zatímco druhý ureter není naplněn kontrastním činidlem. Někdy však musíte pozorovat paradoxní retrográdní naplnění kontrastní tekutinou jednoho ureteru během katetrizace jiného, ​​ale to se stává jen zřídka. Proto je pro získání ureterogramů obou močovodů s jejich nízkou konfluencí nezbytné vytvořit ureterografii v době extrakce katétru, kterým se během celé studie injikuje kontrastní látka. Můžete také využít katetrizaci ureterického otvoru dvěma katétry. Před ureterografií by však měl být pořízen rentgenový snímek; přítomnost stínů katétrů umístěných v určité vzdálenosti od sebe bude znamenat samostatnou katetrizaci každého ureteru, což umožní získat vhodný ureterogram. Podobná technika je doporučena pro diagnózu ureter triplex.

Pokud se na jedné straně nacházejí dva uretery, z nichž jeden končí slepě, je třeba mít na paměti, že podobný vzor lze pozorovat s divertiklem ureteru. Divertikulum močovodu je nejčastěji získaného charakteru a při zúžení močovodu.

Mezi anomáliemi ureteru patří speciální radiologický a klinický zájem o tzv. Retrocaval (postcaval, circadian) močovod, který se nachází v jeho střední části za spodní dutou žílou, která se kolem něj ohýbá. Takové neobvyklé umístění ureteru v důsledku zhoršeného průchodu moči způsobuje hydroneprofotickou transformaci (rýže 113). V této anomálii na vylučovacím urogramu se v jeho proximální části objevují známky hydrokalykózy, pyeloectasie a středně dilatovaného ureteru. Ureter na úrovni třetího bederního obratle se ohýbá směrem k páteři, ležící pod spodní dutou žílou; není možné jej dále sledovat, protože se nenaplňuje kontrastní kapalinou. Tvar ureteru v místě jeho ohybu na úrovni těla L3 opakuje zrcadlový obraz písmene J.

R je. 113. Retrográdní pyelogram. Muž, 29 let. Retrocaval ureter.

Pro získání obrazu celého močovodu retrocavalu se použije vzestupná ureterografie a katétr musí být umístěn ve spodních částech ureteru, protože při vysoké katetrizaci není možné získat obraz celého ureteru. V přítomnosti retrocavalního ureteru jsou na ureterogramu přítomny následující charakteristické příznaky: střední část ureteru ve ventri-dorzálním průběhu paprsků je promítnuta na hřbet mírně vpravo od středové linie. V profilových obrazech jsou střední a dolní část ureteru promítnuta mnohem dopředu k páteři. V šikmých obrazech je stín horní části ureteru umístěn přímo na předním povrchu páteře (příznak Randalla a Campbella). To je vysvětleno skutečností, že v tomto místě je močovod stlačován spodní vena cava do páteře. Spolu s indikovanými radiologickými příznaky retrocavalního ureteru lze nejpřesvědčivější data získat kombinací retrográdní ureterografie s cavografií. Taková kombinovaná studie umožňuje nejen diagnostikovat tuto anomálii, ale, což je obzvláště cenné, zavádí jasný rentgenový tomografický obraz, který je nezbytný pro implementaci odpovídajícího operačního manuálu.

Následující anomálie ureteru si zaslouží velkou pozornost - ektopii úst. Tato anomálie je umístění ureterálního otvoru mimo hranice Lieutaudiho trojúhelníku. Ektopická ústa mohou být umístěna v močové trubici, semenném váčku, vas deferens, vagíně, genitální štěrbině atd. (rýže 114). V případě detekce ektopické ústní dutiny je možné zjistit katetrizací následovanou ureteropyelografií lokalizace ledviny. To je nejtěžší diagnostikovat, protože umístění úst ektopického ureteru nemusí být na straně abnormální ledviny a při absenci těchto údajů není možné rozhodnout na straně chirurgického zákroku. V takových případech má vylučovací urografie malou hodnotu pro diagnózu, protože ledvina, jejíž ureter má mimoděložní ústa, má výrazně sníženou funkční kapacitu. I když je funkce ledvin do jisté míry zachována, přítomnost dilatace pánve a ureteru s touto anomálií vytváří velmi nízkou koncentraci kontrastní látky v nich, což neumožňuje dostatečně odlišné stíny na urogramu.

R je. 114. Schéma zdvojení horní části močového ústrojí s různými variantami ektopie úst ústního ureteru u mužů a žen (D. Williams, E. De Backer, 1960).

a - uretrální ektopická ústa ureteru; b - vaginální ektopická ústa ureteru; v - ektopická ústa ureterového otvoru v semenové bublině.

Protože nejčastěji je ektopie ureterálního otvoru kombinována s abnormalitou ledvin, vyjádřenou zdvojnásobením a zdvojením ureteru, získání obrazu typického pro dvojitou renální pánev na retrográdním pyelogramu nám umožňuje hovořit o straně této anomálie. Pomocí Weigert-Meyerova zákona lze říci, že ektopický ureterální otvor se týká horní poloviny dvojité ledviny. V nepřítomnosti abnormality ledvin se na základě údajů o vylučovací urografii, která svědčí o prudkém poklesu funkce ledvin, rozhoduje otázka strany v přítomnosti ektopie ureterového otvoru. V případech, kdy na základě těchto studií není možné vyřešit problém umístění místa ledviny, je ústa močovodu ektopická, je nutné uchýlit se k pneumoretroperitoneu; při detekci velkého stínu ledvin umožní s určitým stupněm pravděpodobnosti mluvit o straně anomálie, protože zvýšení stínu ledvin bude znamenat buď zdvojnásobení ledviny nebo hydronefrózu, která se s touto anomálií poměrně často vyskytuje. Cenné údaje lze získat angiografií ledvin. Přítomnost ztenčených podlouhlých cév jedné z ledvin nebo jedné z jejich částí indikuje lokalizaci ledviny, jejíž ústa jsou ektopická. Stejně cenné údaje mohou poskytnout snímek pořízený v nefrografické fázi angiografie.

Vzhledem k tomu, že u mužů se ektopická ústa ureteru mohou otevřít do semenných váčků a do vas deferens, v případě negativních údajů vylučovací a retrográdní pyelografie je nutné uchýlit se k rozptylu vezikul, který může odhalit lokalizaci úst ureteru.

Vrozené divertikuly močovodu jsou velmi vzácné. Na ureterogramu jsou prezentovány ve formě vyčnívající stěny ureteru a protože tato anomálie obvykle vykazuje porušení průchodu moči z horního močového traktu, tato malformace je kombinována s hydronefrózou a hydrouretrem. Mělo by se mít na paměti, že někdy se uretrální divertikul vyskytuje častěji nabyté povahy a je způsoben různými typy poranění, ať už operativně nebo v důsledku dekubitů zubního kamene.

Měl by také ukazovat vrozené ureterální chlopně, což vede k rozvoji hydroureteru a hydronefrózy. Radiograficky jsou takové anomálie prezentovány jako vada v naplnění ureteru, která se nachází v blízkosti stěny nebo zcela zakrývá její lumen. Vzhledem k vzácnosti tohoto typu malformace a nedostatku jasného rentgenového snímku je jeho diagnóza nesmírně obtížná. Vrozené chlopně jsou nejčastěji pozorovány v segmentu pánevního ureteru, kde způsobují rozvoj hydronefrózy. Na ureteropyelogramu jsou prezentovány jako konečná defektní náplň a musí být diferencovány pomocí další cévy, ureteritidy a periouretritidy. Když je ventil pánevního ureterálního segmentu na pyelo-ureterogramu pozorován Lichtenbergův příznak (symptom „prázdného ureteru“).

Mezi malformacemi ureteru je velmi častá ureterocele - cystická expanze dolního segmentu ureteru, v důsledku vrozeného nadměrně úzkého ureterálního otvoru, otoku do lumenu močového měchýře. Ureterokéla může být jednostranná a oboustranná, někdy velká, často vypadávající z močové trubice u žen. Vzhledem k tomu, že ureterocele způsobuje obtíže s průchodem moči z horního močového traktu, je doprovázena hydroneprofotickými jevy. Typické radiografické symptomy mohou být získány s touto anomálií na vylučovacím urogramu. Cystická expanze ureteru, vytvořená kontrastním činidlem, je prezentována na rentgenovém snímku ve formě zaobleného stínu, který končí ureterem. To je zvláště dobře vidět, pokud je urografie kombinována s kyslíkovou cystografií nebo s prázdným močovým měchýřem. Tento obraz, připomínající hlavu kobry, je charakteristický pro ureterokélu a achalázii močovodu. Pokud se urografie provádí ve spojení se sestupnou cystografií, je kolem stínu kontrastní látky v ureterokele na pozadí kontrastní tekutiny v močovém měchýři detekována kruhová deprese deprese, prstencová výplňová vada způsobená stěnou ureterokele. Retrográdní ureteropyelografie v diagnostice ureterotelu by měla být používána pouze v extrémních případech; jeho zavedení je velmi obtížné vzhledem k bodovému ureterálnímu otvoru, navíc dochází k narušení průchodu moči, snižuje se tón horních močových cest, to vše vytváří příznivé podmínky pro výskyt pyelonefritidy.

Někteří lékaři poukazují na abnormality ureteru jako achallasii, rentgenový snímek, který popisujeme v kapitole „Hydronefróza a dilatace horních močových cest“